Para comprender que la Atención Primaria es para todos y la misma para todos, copiamos literalmente la presentacion del Dr. Juan Gérvas por el 50 aniversario de MedicusMundi.
NOTAS MEDICUSMUNDI 50º
ANNIVERSARIO
1 octubre 2013, Madrid,
España
Problemas
y soluciones para una Atención Primaria de calidad en un escenario de
contracción
presupuestaria.
SÍNTESIS:
La
Atención Primaria es para todos (y la misma para todos)
Juan
Gérvas, médico general, Equipo CESCA, Madrid, España
Profesor
(honorario) de Salud Pública, Universidad Autónoma, Madrid
Profesor
(visitante) de Salud Internacional, Escuela Nacional de Sanidad, Madrid
Una
Atención Primaria de calidad "produce" más salud a menor coste. Por
ello, la respuesta prudente a la crisis económica y a las restricciones
presupuestarias es ofrecer 1/ más Atención Primaria a más poblaciones, hasta
cubrir todas las comunidades y 2/ mejor Atención Primaria y más fuerte.
La
Atención Primaria es más "propobre" que la Atención Especializada.
Por ello, a problemas de disminución de la equidad conviene más Atención
Primaria. La "Ley de Cuidados Inversos" dice que se reciben menos
cuidados cuantos más se necesitan (y se cumple más intensamente esta Ley cuanto
más se orienta el sistema sanitario al sector privado). La Atención Primaria
ayuda a que no se cumpla tan intensamente la Ley de Cuidados Inversos.
La
Atención Primaria evita la prestación de servicios fragmentados (que disminuyen
la salud al sumarse sin coordinación, aunque cada uno sea de máxima calidad) y
por eso debe prestarse a toda la población (clase alta, media y baja). La
Atención Primaria es para todos (y la misma para todos).
Esta
Atención Primaria fuerte para todos se adapta al entorno cultural, geográfico y
social de pacientes, familias y comunidades. Tal adaptación debería tener en
cuenta las cuestiones éticas y legales (derechos humanos) que suscitan algunos
usos y costumbres, como el feminicidio a través del aborto selectivo tras la
ecografía.
La
Atención Primaria es tecnología dispersa que se lleva hasta los domicilios de
los pacientes. Por el contrario, la Atención Especializada (el hospital) es
tecnología concentrada, cuya "densidad" y coste se justifica para
ofrecerla a pacientes y situaciones especiales e infrecuentes, y de forma episódica.
El
sistema sanitario se basa en la solidaridad y la tolerancia y trata de evitar
sufrimientos, daños y enfermedades "evitables", y las catástrofes
económicas consiguientes cuando no existe cobertura universal para el enfermar.
Los objetivos del sistema sanitario son evitar, curar y/o paliar la morbilidad
y mortalidad innecesariamente prematura y sanitariamente evitable (MIPSE). Son ejemplos
de MIPSE la muerte por tétanos, el sufrimiento en la agonía, la deshidratación
infantil, la
muerte
por apendicitis, la minusvalía de desplazamiento por artrosis de cadera, la
encefalitis por sarampión, la cicatriz que desfigura la cara, la meningitis por
germen resistente a antibióticos y otras. Se requiere el trabajo intersectorial
para dar respuesta completa a muchas MIPSE; por ejemplo, para evitar la
mortalidad materna, el cáncer de pulmón, el suicidio con paracetamol, las muertes
por accidentes laborales y las enfermedades infecciosas "vacunables".
Así, para evitar las muertes por "hambrunas" no hay nada mejor que
desarrollar la democracia (a más democracia mejor salud). Puesto que la educación
formal (en la escuela e instituciones docentes superiores) es el determinante
de salud más poderoso, conviene valorar el papel de los maestros y ayudar a
niños, adolescentes y jóvenes (y sus familias) para evitar el fracaso y el
abandono escolar.
Una
Atención Primaria fuerte es expresión de la preferencia social por la
"equidad" y por el principio ético de "justicia". Cuando
hay una Atención Primaria débil la sociedad prefiere la "libertad"
(por ejemplo, para ir directamente al especialista y cuantas veces se quiera,
lo que disminuye la salud y aumenta el gasto) y el principio ético de
"autonomía" (cada cual "cuida" de sí mismo). La preferencia
social por la equidad y por la justicia "produce" más salud para
todos (pobres y ricos) a un coste tolerable para la sociedad.
Una
Atención Primaria fuerte restringe la libertad de profesionales ya que sólo
pueden ejercer en el sistema público donde haya "un hueco" (grupo de
población definido en que faltan profesionales para su atención). A los
pacientes se les restringe la libertad de elegir punto de Atención Primaria y el
acceso directo a los especialistas pues se "asignan" a unos concretos
profesionales-centro de salud (pueden cambiar en circunstancias específicas
pero tienen que "pertenecer" obligatoriamente a algún profesional-centro
de salud que normalmente actúa de "filtro" para la Atención Especializada).
Además, una Atención Primaria fuerte "obliga" a la redistribución de
la riqueza y a proveer servicios según necesidad, no según capacidad de pago.
Por ello hay que imponer a la población restricciones varias que fomenten la
equidad (vertical y horizontal; es decir, a más necesidad más servicios y a
igual necesidad los mismos servicios, tanto respecto al acceso como al
proceso de atención).
La
Atención Primaria fuerte es muy accesible (por ejemplo, ofrece servicios a
domicilio, incluso para morir en paz en el hogar), flexible (las agendas se
subordinan a las necesidades de pacientes, familias y comunidades y no a las
conveniencias de los profesionales y gestores), polivalente (ofrece servicios
muy variados, por ejemplo desde inserción de DIU a realización de espirometría,
desde atención a emergencias a diagnóstico precoz de la tuberculosis), logra
longitudinalidad (por la escasa rotación de profesionales y la asignación de
una población definida, de forma que los
profesionales
llegan a conocer bien a sus pacientes, familias y comunidades a los que prestan
servicios muy variados, y quien necesita atención sabe dónde requerirla y
conoce a los profesionales que la prestarán) y coordina los distintos eventos
de atención ("encadena" los servicios y encuentros de forma que no se
duplican innecesariamente pruebas y tratamientos y se evitan los excesos en prevención
y el sobrediagnóstico y el sobretratamiento).
La
prevención no es una característica básica de la Atención Primaria fuerte. Si
la prevención y la promoción de la salud son importantes en Atención Primaria
es porque se pueden ofrecer "ajustadas" a concretos valores y
específicas expectativas de pacientes, familias y comunidades a quienes se
conocen bien. Por ello, sobran los protocolos, programas, guías y algoritmos,
con sus rigideces y sesgos. Son frecuentes los excesos en prevención; sirva de
ejemplo la revacunación cada 10 años contra el tétanos, pues serían suficientes
las cinco-seis dosis de infancia y adolescencia y una sola dosis de recuerdo a
los 65 años. Conviene evitar la arrogancia y la soberbia en la prevención y
promoción de la salud para no crear expectativas excesivas ni en pacientes-población
ni en los profesionales.
Todo
los profesionales sanitarios trabajan con cuatro "maletines" (cabás)
con contenido muy diverso: 1/ el de conocimientos generales (médicos de
anatomía, fisiología y patología, salud pública, sociológicos, antropológicos,
económicos y otros), 2/ el de conocimientos locales (valores culturales y
sociales, estructura de la población y social, idiomas de los habitantes y
otros), 3/ el de materiales y tecnología (desde el fonendoscopio a guantes,
desde morfina a material para suturas, desde el teléfono móvil a la adrenalina
y otros muchos según la situación local) y 4/ el del compromiso profesional,
ético y social (con la comunidad concreta a la que se presta servicios, con el
sufrimiento de pacientes y familiares de la población atendida, con el devenir
social, con los marginados y otros). Son esenciales los maletines segundo
(conocimiento local) y cuarto (compromiso). Los recursos materiales (contenidos
en el tercer maletín) son importantes y hasta cierto punto limitantes pero cabe
una Atención Primaria fuerte con profesionales sanitarios que tengan los otros
tres maletines llenos y rebosantes. De hecho los recursos
"conocimiento" y "compromiso" son tan importantes o más que
los recursos financieros y materiales.
Un
sistema sanitario que logra Atención Primaria fuerte cuenta con 1/ cobertura
universal con un poder gubernamental que establece normas y "exige" y
logra el cumplimiento de las "reglas del juego", 2/ distribución
equitativa de recursos en proporción a las necesidades (no importa vivir en áreas
rurales ni marginadas, a todas llega la Atención Primaria), 3/ servicios muy
variados y cercanos (desde prevención a curación, servicios paliativos y de
rehabilitación), 4/ gran accesibilidad al romper las barreras culturales,
idiomáticas, horarias, administrativas, geográficas y otras, y 5/ escasos o
nulos copagos en el lugar de la prestación de los servicios (el sistema
sanitario se financia a través de impuestos generales o cuotas sociales que
recolecta un sistema democrático muy desarrollado para combatir eficazmente el
fraude fiscal), y otras.
La
Atención Primaria fuerte se organiza "horizontalmente" para dar el
máximo de servicios en el momento y por el mismo profesional. La Atención
Especializada se organiza "verticalmente", por enfermedades y
factores de riesgo (por especialidades, programas, protocolos, guías y
algoritmos clínicos). Tales programas verticales aplicados en la comunidad
destruyen la Atención Primaria.
Así,
destruyen la Atención Primaria los consultorios, consultas, horas y días
diferenciados para SIDA, tuberculosis, mujer embarazada sana, hipertensión,
diabetes, obesidad, vacunas, cribados-ecreening de cáncer de cuello de útero, etc.
Cada
profesional de una Atención Primaria fuerte debería ser un "piloto de
aviación" con autonomía (independencia, responsabilidad y remuneración
proporcionada) para ofrecer servicios muy variados en el momento. Al tiempo
cada profesional de una Atención Primaria fuerte debería ser un "director
de orquesta" para coordinar eventos de atención y encuentros del paciente
con otros profesionales y en otros lugares. Para ello se precisa mantener una
formación "plástica", en el sentido de permanente y adaptada a las
cambiantes condiciones científicas, culturales, epidemiológicas, sociales y
tecnológicas.
Los
pacientes son "complejos" y el sistema sanitario es simple. Cuando no
hay Atención Primaria fuerte "los pacientes devienen en el combustible del
sistema sanitario". Los pacientes "tienen derecho" a tener
varias enfermedades y problemas crónicos sumados a limitaciones culturales y sociales
y a complicaciones agudas. Es el sistema sanitario el que tiene que prever los
servicios que precisan estos pacientes "complejos", y ofrecerlos a
través de una Atención Primaria fuerte. Los problemas crónicos son mucho más
que los "cinco grandes" que interesan a las industrias farmacéuticas,
de alimentación y tecnológicas (hipertensión, asma, diabetes, depresión y
EPOC); entre los problemas crónicos importantes se incluyen muchos más pues los
hay biológicos (úlceras de piel, síndromes genéticos invalidantes, y hallus
valgus por ejemplo), psicológicos (demencias en ancianos, anorexia nerviosa e
insomnio, por ejemplo) y sociales (desempleo, pobreza, y aislamiento social,
por ejemplo). Además, conviene no dar por buena la atención prestada a los
problemas agudos pues es una atención manifiestamente mejorable; por ejemplo,
las infecciones respiratorias altas en las que se suelen sobreutilizar los
antibóticos, o la prestación de servicios en caso de crisis de salud pública
(por ejemplo, la pandemia de gripe A de 200910).
El
objetivo respecto a ambos tipos de problemas (agudos y crónicos) es salvar el
"abismo" que separa lo que se puede lograr en las mejores condiciones
posibles (eficacia) y lo que se consigue en la práctica diaria (efectividad).
El lema
y principio básico es "máxima calidad, mínima cantidad, tecnología
apropiada, por el profesional adecuado, en lugar y momento apropiado y tan
cerca del domicilio del paciente como sea posible". Es decir, en general
"menos es mejor" pues las intervenciones sanitarias llegan a ser peligrosas
por potentes, variadas y precoces y hay que "administrarlas" en cantidades
suficientes, no en exceso. As´, cuando se distribuyen desigualmente los
recursos y las intervenciones sanitarias (se
hace de
más a la población de clase alta y media y de menos a los pacientes de clase
baja) el efecto es perjudicial para la salud. Por ello, el país del mundo que
más gasta en salud (Estados Unidos, el 18% del Producto Interior Bruto) es el
que obtiene peores resultados en salud entre los desarrollados; por ejemplo, se
ha triplicado la mortalidad materna de 1987 (6,6) a 2010 (21), las mujeres
estadounidenses actuales mueren a edad más precoz que sus madres y cada año
mueren 250.000 estadounidenses por iatrogenia.
La
equidad en la oferta de una Atención Primaria fuerte implica evitar que los
servicios y tiempos se "ocupen" por los pacientes obedientes y/o
crónicos estabilizados y cumplidores de las normas y de las recomendaciones.
Estos pacientes necesitan pocos servicios sanitarios y se convierten en "okupas"
que consumen recursos en exceso e impiden la prestación de los servicios que
precisan los que más lo necesitan (poblaciones y pacientes marginados,
"insignificantes", con esquizofrenia y otras psicosis, sordos,
ciegos, pobres, drogadictos, prostitutas, de minorías variadas, "desobedientes",
"complejos", "difíciles", recluidos en el domicilio y otros).
PARA SABER MÁS, del mismo autor
CONCEPTOS DE ORGANIZACIÓN
PREVENCIÓN
•http://equipocesca.org/losdanosprovocadosporlaprevencionylasactividadespreventivas/
MALETÍNES-CABÁS, TEORÍA Y PRÁCTICA
IDEAS PARA EL CAMBIO
CLÍNICA, ATENCIÓN A DOMICILIO Y EXCLUSIÓN SOCIAL
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