DESARROLLO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA EN EL SISTEMA DE SALUD DE ESPAÑA

Resumen

La  importancia del estudio de la Atención Primaria (AP) se debe a que existe considerable evidencia de que la expansión de la cobertura en ese sector contribuye a mejorar los resultados en salud y satisfacción del usuario así como a una moderación de los niveles de gasto en salud.

En el presente trabajo se describe y analiza el desarrollo de la Atención Primaria en España.

Tras el análisis se concluye que la AP  que hoy conocemos en España se debe en gran medida a la reforma realizada en el 1984 con el RD 137/84. Pese a sus aciertos y deficiencias, para superar los actuales problemas de la AP se debe realizar lo siguiente: 1) otorgar mayor responsabilidad y autonomía profesional para personalizar la atención médica y dotarla de calidad humana, 2) mayor flexibilidad organizativa, 3) reorientar el trabajo de enfermería a los cuidados domiciliarios, enfermería comunitaria, 4) coordinación eficaz entre el primer nivela de atención y la atención especializada.

El éxito de la AP en España está influenciado fundamentalmente por la existencia previa de una estructura donde ya existía el médico de cabecera con el papel de filtro con una lista de pacientes (el cupo), que eran parte de un sistema de “iguala” que procedía de la edad media. Por lo que España sólo tuvo que reformar lo ya existente, crear o fortalecer los Centros de Salud y organizar los Equipos de Atención Primaria. A esto se añade el consenso y continuidad política de la reforma.

I.- Introducción

Los sistemas sanitarios no son producto del simple azar ni de la voluntad de algunos, sino expresión de una cultura y de una sociedad, de unos valores y de una organización que tiene raíces en lo profundo del devenir de los tiempos[1].

La importancia del estudio de la Atención Primaria (AP) se centra en que existe considerable evidencia de que la expansión de la cobertura en ese sector contribuye a mejorar los resultados en salud y satisfacción del usuario así como a una moderación de los niveles de gasto a mediano y largo plazo[2].

 Así lo demuestra un estudio del Ministerio de Hacienda del Gobierno Británico que valora los costes para su sistema sanitario, durante los próximos veinte años de tres escenarios: (1) mantenimiento del nivel actual de prevención, con escasa mejora en la tecnología y productividad de los servicios, (2) mejora sustancial de la salud y de la incorporación de nuevas tecnologías aumentando la productividad en los servicios sanitarios y (3) aprovechamiento al máximo de las posibilidades de prevención y mejora de la salud y de las tecnologías que permiten un buen funcionamiento de los servicios sanitarios. El resultado no sólo es mejor en términos de salud, sino que también es una importante fuente de ahorro para el sistema sanitario en el tercer escenario (prevención al máximo) que supone, respecto al primero un ahorro de 81.428.6 millones de €  a lo largo de los años, y respecto al 2° escenario 18.571 millones de Euros[3].

España es un modelo relevante en la perspectiva internacional por haber alcanzado tasas de cobertura, equidad y satisfacción superiores  a otros países de la Comunidad Europea, manteniendo niveles de gasto público y privado por debajo de la media2.

El objetivo del presente trabajo es describir el desarrollo de la AP en España, para ello se ha realizado un revisión bibliográfica.

El desarrollo de la AP que hoy tiene el Sistema Nacional de Salud español, se debe en gran medida a la reforma de 1984. Pese a sus aciertos y deficiencias aún está pendiente desarrollar 4 medidas importantes:1) otorgar mayor responsabilidad y autonomía profesional para personalizar la atención médica y dotarla de calidad humana, 2) mayor flexibilidad organizativa, 3) reorientar el trabajo de enfermería los cuidados domiciliarios, enfermería comunitaria, 4) coordinación eficaz entre el primer nivela de atención y la atención especializada.

II.- Desarrollo de la Atención Primaria.

El elemento legislativo que permitió el desarrollo de la Atención Primaria que hoy conocemos en España, es el Real Decreto 137/841. Antes del RD 137/84 se han producido acciones que encaminaron el desarrollo de la AP, las más importantes se detallan en la Tabla N°1.

Tabla 1

Acciones que han contribuido al Desarrollo de la Atención Primaria en el Sistema de Salud Español.

Fecha	Acciones que han contribuido al Desarrollo de la Atención Primaria en España
A mediados del siglo XIII	Alfonso X “El sabio”, promulgó el Fuero Real el cual en su título XVI del libro IV establecía la figura del "físico"(encargado de curar a los enfermos1. Además fue importante el desarrollo de los gremios medievales y la contratación por los mismos de un médico para atender a sus miembros: con independencia del estado de salud, según el número de gremialistas, y todos por igual; de ahí las "igualas" 2.
1942	Después de la Guerra Civil, el gobierno militar estableció el Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE), centrado en la curación de los trabajadores de menos recursos. Con la lógica de la igualas, los médicos cobraban por un cupo definido de "familias", según las "cartillas"1.
1978	·         Se celebro la Conferencia Internacional sobre AP en Salud, celebrada en Alma Ata. A partir de sus recomendaciones se produjo el verdadero despegue de una nueva concepción de la AP[4]. ·         Se creó la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC). ·         Se inicia la ordenación territorial sanitaria (RD 2221/1978), mediante las normas de confección del mapa sanitario, requisito previo para la reestructuración de la AP1
1983	Se modificó el baremo para plazas de Medicina General, incorporando la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC).
1984	Se inició la reforma de la AP con la publicación del Real Decreto 137/84 sobre Estructuras Básicas de Salud.
1986	El Partido Socialista Obrero Español aprobó la Ley 14/1986, Ley General de Sanidad, en su texto expresa la voluntad de orientar los servicios hacia un modelo de cobertura universal. Se creó el Sistema Nacional de Salud (SNS) como evolución de INSALUD. La ley en general fortaleció dos elementos claves: la descentralización y la AP.
2004	El RD 183/2004 reguló la Tarjeta Individual Sanitaria (TIS) para todo el SNS. Aún cuando ya en 1988 en el País Vasco ya se regulo su uso y para el 2004 todas la CCAA tenían su modelo y normativa de TIS.

* Elaboración Propia

III.- Organización de la Atención Primaria en el Sistema de Salud Español

Los servicios sanitarios  se estructuran de acuerdo a la Ley General de Sanidad (LGS) de 1986 en demarcaciones territoriales llamadas Áreas de Salud3. El Art. 56 de la LGS define las Áreas de Salud como: “las estructuras fundamentales del sistema sanitario, responsabilizadas de la gestión unitaria de los centros y establecimientos del Servicio de Salud de la Comunidad Autónoma en su demarcación territorial y de las prestaciones sanitarias y programas sanitarios a desarrollar por ellos”.

Las Áreas de salud son estructuras responsables de organizar y proveer a su población todos los servicios sanitarios. Estos a su vez se organizan en dos niveles de atención:

• Primer Nivel: Su referente físico es el centro de Salud y consultorios.
• Segundo nivel: la Atención Especializada, cuyo referente es el Hospital General.

En la AP, el médico General/ de Familia es el profesional de referencia, al que la población tiene acceso directo e inmediato3. Él es, además, la puerta de entrada normal y obligada a todos los demás servicios de la sanidad pública.

Dentro del Sistema Nacional de Salud Español (SNSE) todos los ciudadanos tiene un Médico General/ de Familia, el cual se responsabiliza de atender a una lista-cupo de población, cuyo número ideal, dependiendo de las circunstancias demográficas y sociales se sitúa entre 1500 a 2000 personas.

El Médico General/ de Familia trabaja en equipo, el Equipo de Atención Primaria (EAP), junto con pediatras, personal de enfermería, administrativos, asistentes sociales etc.

En estrecha conexión con los EAPs, existen en el Área de Salud Unidades de Apoyo a la AP, que incluye servicios como urgencias, salud mental, odontología, fisioterapia y, en algunas áreas rurales, Pediatría.

IV.- Reforma de la Atención Primaria -  Real decreto 137/1984

La reforma de la AP respondió a una necesidad urgente de modernizar la deficiente atención del Sistema Ambulatorio de la Seguridad Social que funcionaba hasta esa fecha.

La atención ambulatoria tradicional representó la pervivencia nada evolucionada del seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE), donde en sus inicios los médicos ejercían un practica liberal atendiendo a los pacientes del seguro en sus consulta privadas, tal como lo hace la SS alemana o francesa. Pero con la creación de la red de centros sanitarios propios se integró a tiempo parcial a los médicos de forma compatible con su práctica privada. El SOE pagaba a estos médicos según las “cartillas” o el cupo que cada uno tenía adscrito.

 La cartilla era la unidad de planificación y organización asistencial, todo titular de un cartilla de la Seguridad Social (SS) y su familia estaban necesariamente adscritos a la lista o cupo de un médico General, que por término medio, tenía unas 1000 cartillas(equivalente a 2300 personas).

La obligación laboral de los médicos en el sistema ambulatorio era atender la consulta durante 2 horas y media, además realizar visitas domiciliarias solicitadas desde las 9 de la mañana hasta las 5 de la tarde. El resto del personal eran trabajadores de cupo completo con salario, salvo una excepción, la enfermería de cupo (tradicionalmente formada por varones) que cobraban capitativamente. En estas condiciones el médico disponía sólo de 2,5 horas teóricas de consulta para tender a 30 a 50 pacientes ya que se obligaba a atender en el mismo día a todos los pacientes que se presentaban en la consulta, por lo que el tiempo por consulta llego a ser de 1 a 3 minutos y la atención médica se limitó a prescribir medicamentos y remitir al especialista.

De estas circunstancias nació un nuevo modelo de Atención Primaria con el Real Decreto 137/1984 de estructuras Básicas publicado en enero de 1984.  En el que se definían  los Centros de Salud y los Equipos de AP. Destacó en este decreto el establecimiento de:

• Médicos (generales y pediatras) empleados a tiempo completo, en jornada de 7 horas. Dedicación exclusiva.
• Retribución por sueldo a los médicos (antes por “cartilla”)
• La delimitación territorial de la población (Zonas Básicas de Salud)
• El trabajo en equipo multidisciplinar (Equipo de AP)
• Una estructura física común (Centro de Salud)
• La necesidad de coordinación entre distintas administraciones
• La atención individualizada y personalizada.
• La integración de las actividades curativas con las de promoción y prevención de la salud.
• Importante mejora de la calidad de la atención clínica, como resultado de todo ello.

La AP en el nuevo modelo exigió una expansión de medios1: planillas a tiempo completo (ocho horas diarias, al comienzo, siete desde 2003) acceso a pruebas diagnósticas, reformas y construcción de nuevos centros, uso de documentación clínica, formación, etc. Se introdujeron nuevos estamentos profesionales en AP, con implantación variable según comunidades autónomas, trabajadores sociales, veterinarios, farmacéuticos, epidemiólogos y técnicos en Salud Pública.

En el desarrollo de la AP nunca hubo copagos, más allá de los que acompañaban a la medicación. Tampoco nunca hubo un sistema de cita previa, pues se daba por supuesto que los pacientes debían ser atendidos en el día.

Es de resaltar también que el RD 137/84 no modificó los siete pilares básicos del sistema previo de AP del INSALUD:

1. Pago por cartilla en torno al 15% de los ingresos mensuales
2. La distribución en cupos y la asignación de médicos de cabecera
3. Papel de filtro del médico general
4. Cuadro de especialistas
5. Ausencia de copagos (excepción farmacia)
6. Modelo único para toda España
7. Integración de provisión, gestión y financiación de los servicios sanitarios en una sola institución

Una parte importante de los éxitos de la reforma de la AP se debe a que fue `posibilitada e impulsada por la existencia de varias cohortes de médicos jóvenes, formados a través de una residencia como especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria.

Por otro lado, la reforma ha contado con un notable apoyo político, pues representaba el cambio más visible aportado por el Gobierno a la atención recibida por la sanidad pública. Contrario al apoyo recibido la implantación y desarrollo del nuevo modelo de AP, ha sido muy desigual en las distintas comunidades autónomas.

Si comparamos la organización de la AP de España con países Europeos con Sistema Nacional de Salud como Grecia, Italia y Portugal, naciones que comparten historia y cultura y que facilita la comparación de éxito o fracaso1 se evidencia un desarrollo más favorable en España por características propias de su Sistema de Salud, en la Tabla Nº 2 se detallan algunas de esas características.

Tabla 2

 Características de la Atención primaria en España, Grecia, Portugal e Italia

País/Características de la AP	Papel de Filtro del Médico General	Sistema de pago	Dedicación exclusiva	Copagos	Índice de la AP
España	Si	Salario	Si	Farmacia	16,5
Grecia	No	Pago por acto	No	Varios	4
Portugal	Si	Salario	No	Varios	7
Italia	Si	Capitativo	No	Varios	¿

* Elaboración Propia

V.- Equipos de Atención Primaria

La AP tiene su propia organización diferenciada, que constituyen centros de gestión con el mismo nivel de autonomía que tiene los hospitales públicos. Las Unidades de Gestión tienen una estructura jerarquizada formada por Director Gerente, Director Médico, Director de Enfermería y Director de Gestión. Esta organización es igual a la de los hospitales, de modo que dentro de un Área de  Salud conviven dos estructuras organizativas idénticas, una para la AP y otra para la atención especializada.

Cada equipo de Atención primaria tiene una estructura organizativa no jerarquizada, compuesta por un Coordinador, cuyo papel no esta bien definido, un responsable de enfermería y según los casos responsables de Administración, Programas, docencia e Investigación, etc.

El Funcionamiento interno de los EAP se organiza de la siguiente manera:

• Consultas de Atención a demanda, la consulta diaria a los pacientes que lo solicitan.
• Consultas programadas, a pacientes con cita previa.
• Atención a urgencias, debe estar cubierta durante la jornada laboral de cada EAP y fuera de ella.
• Atención a determinados grupos, diabetes, bronquitis, asma, etc.

Este marco organizativo es rígido con poco margen para la flexibilidad, con horarios poco compatibles con la vida familiar, y con roles no bien definidos. Produce altos niveles de insatisfacción en el personal de los EAP.

VI.-  Discusión

La reforma de la AP dada con el RD 137/84 tiene como principal acierto el ser una reforma, no una rotura, lo que ha facilitado la aceptación social y el apoyo de la misma por las distintas opciones políticas que han gobernado el conjunto estatal  y las Comunidades Autónomas. Aportó una gran mejora al primer nivel de atención del SNSE, ha tenido un impacto directo y positivo en la calidad de la atención clínica que recibe la población.

El éxito alcanzado se debe también a la contribución que han realizado las 31 promociones de médicos especialistas de Medicina de Familia y Comunitaria.

Los niveles de satisfacción de la población con los servicios sanitarios posteriores a la reforma se han incrementado hasta en un 80% en 1995, esta satisfacción se concreta en aspectos básicos como son la confianza en el médico, la información y el acceso a los servicios.

Entre las deficiencias que no han sido abordadas desde la reforma destacan la falta de definición de roles de los distintos profesionales, desmotivación entre los profesionales de la AP, ausencia de medidas pro coordinación con la atención especializada, elevado gasto farmacéutico, aumento del uso de los servicios de urgencia hospitalaria durante la jornada de los Centro de Salud y las restricciones de financiación.

La  evaluación de iniciativas para organizar los EAP, como la que se desarrolla en Cataluña con las Entidades de Base Asociativa (EBA) las que han mostrado algunas importantes ventajas comparativas respecto a los EAP tradicionales, son un indicador del interés por mejorar y fortalecer  lo ya logrado en la AP. De manera que se las nuevas políticas estén basadas en experiencias que demuestren haber funcionado.

El éxito de la AP en España está influenciado fundamentalmente por la existencia previa de una estructura donde ya existía el médico de cabecera con el papel de filtro con una lista de paciente (el cupo), que eran parte de un sistema de “iguala” que procedía de la edad media. Por lo que España sólo tuvo que reformar lo ya existente, crear o fortalecer los Centros de Salud y  organizar los Equipos de Atención Primaria. A esto se añade el consenso y continuidad política de la reforma.

VI.-  Conclusiones

1.- La AP en España que hoy conocemos se debe en gran medida a la reforma realizada en el 1984 con el RD 137/84.

2.- La reforma de 1984 ha tenido grandes aciertos entre los que destacan: el conservar el papel de filtro del médico General/ de Familia, el trabajo a tiempo completo y la exclusividad de los profesionales, el pago por cartilla en torno al 15% de los ingresos mensuales, la distribución de la población en cupos y la asignación de médicos de cabecera, delimitación territorial, construcción o reformación de Centros de Salud y la introducido de la historia clínica como herramienta cotidiana de trabajo.

3.- Las deficiencias de la reforma de 1984 radican en la falta de definición de los papeles de los distintos profesionales, la ausencia de medidas pro coordinación con la atención especializada, elevado gasto farmacéutico, aumento del uso de los servicios de urgencia hospitalaria durante la jornada de los Centro de Salud y las restricciones de financiación.

4.- El éxito de la AP en España está influenciado fundamentalmente por la existencia previa de una estructura donde ya existía el médico de cabecera con el papel de filtro con una lista de paciente (el cupo), que eran parte de un sistema de “iguala” que procedía de la edad media. Por lo que España sólo tuvo que reformar lo ya existente, crear o fortalecer los Centros de Salud y  organizar los Equipos de Atención Primaria. A esto se añade el consenso y continuidad política de la reforma.

5.- Las medidas que permitirían mejorar los actuales problemas de la AP deben estar dirigidas a las siguientes acciones: 1) otorgar mayor responsabilidad y autonomía profesional para personalizar la atención médica y dotarla de calidad humana, 2) mayor flexibilidad organizativa, 3) reorientar el trabajo de enfermería los cuidados domiciliarios, enfermería comunitaria, 4) coordinación eficaz entre el primer nivela de atención y la atención especializada.

VII.- Referencias Bibliográficas

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[1] .- Gérvas J, Pérez Fernández M, Palomo Cobos L, Pastor Sánchez R. Veinte años de reforma de la Atención Primaria en España. Valoración para un aprendizaje por acierto / error. Madrid: Ministerio Sanidad y Consumo; 2005. Disponible en: www.msc.es

[2] .- Rico A, Freire JM, Gérvas J. El sistema sanitario español (1976-2006): factores de éxito en perspectiva internacional comparada. En: Espina A (coordinador). Estado de bienestar y competitividad. La experiencia europea. Madrid; Fundación Carolina-Siglo XXI; 2007.

[3] .- Freire JM. La Atención Primaria de Salud y los Hospitales en el Sistema Nacional de Salud. En: Navarro López V, coord. El Estado de Bienestar en España. Madrid: Tecnos, 2004; p.239-291.

[4] .- Gérvas.J Atención Primaria de Salud en Europa: tendencias a principios del siglo XXI. Una reflexión con motivo de los XXV años de la Declaración de Alma Ata. Semergen 2004;30(5):245-57

Autor: Gustavo Silva Paredes     gus7772000@yahoo.es