INFORME SOBRE DESARROLLO HUMANO 2007/2008

El Informe sobre Desarrollo Humano 2007/2008 advierte que a la humanidad le queda por delante menos de un decenio para evitar una crisis de cambio climático que podría provocar retrocesos sin precedentes en materia de reducción de la pobreza, nutrición, salud y educación de las personas más pobres del mundo.

 

EL MIRADOR (DE JUAN GÉRVAS). MEMORIA

Link: EL MIRADOR (DE JUAN GÉRVAS). MEMORIA
	Madrid 18/04/2011 En esta ocasión, el comentarista echa la vista hacia atrás para terminar preguntando, en una especie de estrategia retórica, qué hubiéramos hecho nosotros en tales situaciones y, sobre todo, qué se hace para afrontar el debate sobre determinadas actuaciones que, científicamente, está demostrado que son contraproducentes para la salud.
La materia tiene memoria. Incluso la materia muerta. Por ejemplo, al doblar una hoja de papel provocamos cambios que generan una huella, de forma que en el futuro será más fácil doblar la hoja por el mismo sitio. Es memoria inanimada, pero memoria al cabo. La materia viva tiene memoria, también. Desde los priones, que dominan una forma de expresión proteica definida y repetida, a los humanos, que recuerdan a sus muertos de por vida. La memoria conviene que no sea perfecta. Por ejemplo, las memorias de una llave y de su cerradura conviene que tengan cierto margen, cierta imprecisión. La llave perfecta sólo serviría una vez para la cerradura perfecta, pues su uso conlleva el cambio, la pérdida de materia, tal vez sólo de nanogramos, pero suficiente para ser en puridad otra llave tras su utilización. La memoria humana es imperfecta, gracias a dios, pues de otra manera no reconoceríamos en el espejo al ser nuevo de cada día. Parece que no hay cambios diarios, pero basta ver fotografías separadas por años y notar las diferencias, ¡y los años son sumas de días! La existencia sería imposible sin un cierto grado de tolerancia a la imperfección, sin un cierto grado de amnesia. Otra cosa es borrar los hechos y sentimientos de la memoria. O introducir en la memoria contenidos falsos. De hecho, hay una teoría que dice que el mundo se ha inventado hace unos microsegundos, y que todos tenemos en el cerebro la memoria de que existía de siempre. Pudiera ser. Pero lo más cierto es que tendemos a olvidar de más. La amnesia de la sociedad puede ser anterógrada, por no incorporar lo nuevo a la memoria, o retrógada, por no recordar eventos del pasado. La retrógada es doblemente retrógada, por ir hacia atrás y por facilitar la repetición de errores, a veces brutales. ¿Qué amnesia nos afecta a nosotros? Contra el olvido Frente a los horrores, la compasión con las víctimas, y la evitación de las circunstancias que los hicieron posibles. Una forma fundamental de compasión es el recuerdo. Siempre piden recuerdo las víctimas de los horrores. Olvidarlas es aceptar el horror como algo normal, o como un simple error. El olvido da aire al causante del horror. Olvidar no es perdonar. El perdón es otra cosa. Claman recuerdo las víctimas anónimas, por ejemplo, del horror de las bombas atómicas en Hiroshima y Nagasaki. Fueron catástrofes de origen humano, fueron expresión brutal del mal que anida en todos nosotros. La dignidad de los habitantes de ambas ciudades necesita de nuestra memoria en el presente, expresión de nuestra propia dignidad. Sobre ello ha escrito y escribe el japonés Kezanburo Oé, premio Nobel de Literatura en 1994. Las vivencias en su pequeña aldea de nacimiento y crianza, en Ose (en la isla de Shikodu) contribuyeron a sus primeros textos, y esa reivindicación de la memoria es una constante en su obra. Conocer los horrores atómicos, por la Segunda Guerra Mundial y por los ensayos en el atolón de Bikini, le llevó a otra línea de trabajo, antinuclear y ecologista. La entereza y dignidad de los afectados se refleja en sus obras, como el valor del sufrimiento. Pero nada transformó tanto su vida como el nacimiento en 1963 de su primer hijo, Hikan (Luz), con hidrocefalia y retraso mental que llevó a autismo. Frente al rechazo inicial, la negación y el olvido, su lección final y constante de padre coherente nos conmueve. En una Cuestión personal se resumen sus vivencias, su sufrimiento y su dignidad. ¿Qué hubiéramos hecho nosotros? Dresde Hubo una ciudad alemana hermosa que salió incólume de la Primera Guerra Mundial, Dresde, la Florencia del Elba, que fue destruida en un bombardeo inmisericorde entre los días 13 y 15 de febrero de 1945. La ciudad de Dresde quedó reducida a escombros por las bombas de más de mil cazas y bombarderos, en una acción que no merece otro nombre que crimen de guerra. Estaba acabando la Segunda Guerra Mundial, y la ciudad no era clave en nada. Pero había que matar, matar por matar, con bombas incendiarias y otras capaces de reventar manzanas enteras. No sirvieron los refugios ya que se acabó el oxígeno al arder todo y las temperaturas del rojo vivo de las piedras provocaron la muerte por quemaduras. La tormenta ígnea sobre Dresde sólo provocó unos 20.000 muertos (en Hamburgo, los bombardeos aliados provocaron 40.000 muertos, y en la ciudad de Tokio, 100.000), pero por primera vez las poblaciones y los políticos europeos aliados se sintieron cómplices de la barbarie militar. A finales de marzo Winston Churchill, Primer Ministro inglés, mandó un telegrama prohibiendo tales bombardeos indiscriminados de civiles. Al día siguiente el Mariscal Arthur Harris le contestó con amabilidad y claridad: Para mí, personalmente, todas las ciudades alemanas que quedan no valen lo que los huesos de un solo granadero británico. Queda clara la escala de valores, queda el recuerdo en el presente como respuesta digna a aquella brutalidad. Lo han hecho cantantes como Pink Floyd (The hero is return) y Iron Mayden (Trailgunner). ¿Qué hemos hecho nosotros? Morir por recomendación médica Los médicos nos sentimos autorizados a establecer patrones de conducta, desde horas de exposición al sol a tipo de actividad sexual, pasando por recomendaciones sobre ejercicio físico y y dieta. Lo hacemos desde una impunidad no exenta de malicia. Y, sobre todo, lo hacemos sin memoria acerca de los errores mortales de similares recomendaciones aparentemente inocentes. Con tales recomendaciones vamos dejando un reguero de lisiados y muertos que olvidamos. Todavía el balance de nuestro trabajo es positivo en conjunto, y no hemos perdido el crédito social. Pero conviene la memoria en el presente, por dignidad profesional y por la dignidad de las víctimas. A veces el horror es silencioso, pero mata y avergüenza igual. Por ejemplo, la recomendación de dormir boca abajo, en los bebés, de moda durante más de dos décadas, a finales del siglo pasado. Tal consejo concienzudo y gratuito multiplicó por veinticinco la mortalidad por muerte súbita en Holanda, pues pasó de 5 a 120 por 100.000 niños y año. En la Alemania Democrática, en Dresde por ejemplo, se implantó el dormir boca abajo en 1971, al poco de correr la buena nueva por el mundo pediátrico. Pero con un buen sistema de información se demostró una epidemia de tales muertes en la primera semana de implantación de la norma en las guarderías estatales (siete niños muertos), y de inmediato se rectificó el error. Un horror del que en España no tenemos datos. Así es más fácil olvidar. Pero perdemos dignidad al carecer de memoria. Y con el mismo rigor seguimos recomendando, por ejemplo, vacunas de dudosa utilidad; por ejemplo, contra el rotavirus, la gripe, la meningitis, el virus del papiloma humano, la varicela, el pneumococo y demás. Dice uno de los que promueven estas actividades pediátricas que plantear un debate a favor y en contra de las vacunas es como sentar en la misma mesa a demócratas y terroristas. Da miedo que tenga las cosas tan claras. Recuerda en su rotundidad al Mariscal Arthur Harris. ¡Se niega el debate científico! ¡Pobres pacientes, pobres niños! Nosotros, ¿qué hacemos? Juan Gérvas (jgervasc@meditex.es) es Médico General y promotor del Equipo CESCA (www.equipocesca.org)

DESARROLLO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA EN EL SISTEMA DE SALUD DE ESPAÑA

Resumen

La  importancia del estudio de la Atención Primaria (AP) se debe a que existe considerable evidencia de que la expansión de la cobertura en ese sector contribuye a mejorar los resultados en salud y satisfacción del usuario así como a una moderación de los niveles de gasto en salud.

En el presente trabajo se describe y analiza el desarrollo de la Atención Primaria en España.

Tras el análisis se concluye que la AP  que hoy conocemos en España se debe en gran medida a la reforma realizada en el 1984 con el RD 137/84. Pese a sus aciertos y deficiencias, para superar los actuales problemas de la AP se debe realizar lo siguiente: 1) otorgar mayor responsabilidad y autonomía profesional para personalizar la atención médica y dotarla de calidad humana, 2) mayor flexibilidad organizativa, 3) reorientar el trabajo de enfermería a los cuidados domiciliarios, enfermería comunitaria, 4) coordinación eficaz entre el primer nivela de atención y la atención especializada.

El éxito de la AP en España está influenciado fundamentalmente por la existencia previa de una estructura donde ya existía el médico de cabecera con el papel de filtro con una lista de pacientes (el cupo), que eran parte de un sistema de “iguala” que procedía de la edad media. Por lo que España sólo tuvo que reformar lo ya existente, crear o fortalecer los Centros de Salud y organizar los Equipos de Atención Primaria. A esto se añade el consenso y continuidad política de la reforma.

I.- Introducción

Los sistemas sanitarios no son producto del simple azar ni de la voluntad de algunos, sino expresión de una cultura y de una sociedad, de unos valores y de una organización que tiene raíces en lo profundo del devenir de los tiempos[1].

La importancia del estudio de la Atención Primaria (AP) se centra en que existe considerable evidencia de que la expansión de la cobertura en ese sector contribuye a mejorar los resultados en salud y satisfacción del usuario así como a una moderación de los niveles de gasto a mediano y largo plazo[2].

 Así lo demuestra un estudio del Ministerio de Hacienda del Gobierno Británico que valora los costes para su sistema sanitario, durante los próximos veinte años de tres escenarios: (1) mantenimiento del nivel actual de prevención, con escasa mejora en la tecnología y productividad de los servicios, (2) mejora sustancial de la salud y de la incorporación de nuevas tecnologías aumentando la productividad en los servicios sanitarios y (3) aprovechamiento al máximo de las posibilidades de prevención y mejora de la salud y de las tecnologías que permiten un buen funcionamiento de los servicios sanitarios. El resultado no sólo es mejor en términos de salud, sino que también es una importante fuente de ahorro para el sistema sanitario en el tercer escenario (prevención al máximo) que supone, respecto al primero un ahorro de 81.428.6 millones de €  a lo largo de los años, y respecto al 2° escenario 18.571 millones de Euros[3].

España es un modelo relevante en la perspectiva internacional por haber alcanzado tasas de cobertura, equidad y satisfacción superiores  a otros países de la Comunidad Europea, manteniendo niveles de gasto público y privado por debajo de la media2.

El objetivo del presente trabajo es describir el desarrollo de la AP en España, para ello se ha realizado un revisión bibliográfica.

El desarrollo de la AP que hoy tiene el Sistema Nacional de Salud español, se debe en gran medida a la reforma de 1984. Pese a sus aciertos y deficiencias aún está pendiente desarrollar 4 medidas importantes:1) otorgar mayor responsabilidad y autonomía profesional para personalizar la atención médica y dotarla de calidad humana, 2) mayor flexibilidad organizativa, 3) reorientar el trabajo de enfermería los cuidados domiciliarios, enfermería comunitaria, 4) coordinación eficaz entre el primer nivela de atención y la atención especializada.

II.- Desarrollo de la Atención Primaria.

El elemento legislativo que permitió el desarrollo de la Atención Primaria que hoy conocemos en España, es el Real Decreto 137/841. Antes del RD 137/84 se han producido acciones que encaminaron el desarrollo de la AP, las más importantes se detallan en la Tabla N°1.

Tabla 1

Acciones que han contribuido al Desarrollo de la Atención Primaria en el Sistema de Salud Español.

Fecha	Acciones que han contribuido al Desarrollo de la Atención Primaria en España
A mediados del siglo XIII	Alfonso X “El sabio”, promulgó el Fuero Real el cual en su título XVI del libro IV establecía la figura del "físico"(encargado de curar a los enfermos1. Además fue importante el desarrollo de los gremios medievales y la contratación por los mismos de un médico para atender a sus miembros: con independencia del estado de salud, según el número de gremialistas, y todos por igual; de ahí las "igualas" 2.
1942	Después de la Guerra Civil, el gobierno militar estableció el Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE), centrado en la curación de los trabajadores de menos recursos. Con la lógica de la igualas, los médicos cobraban por un cupo definido de "familias", según las "cartillas"1.
1978	·         Se celebro la Conferencia Internacional sobre AP en Salud, celebrada en Alma Ata. A partir de sus recomendaciones se produjo el verdadero despegue de una nueva concepción de la AP[4]. ·         Se creó la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC). ·         Se inicia la ordenación territorial sanitaria (RD 2221/1978), mediante las normas de confección del mapa sanitario, requisito previo para la reestructuración de la AP1
1983	Se modificó el baremo para plazas de Medicina General, incorporando la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC).
1984	Se inició la reforma de la AP con la publicación del Real Decreto 137/84 sobre Estructuras Básicas de Salud.
1986	El Partido Socialista Obrero Español aprobó la Ley 14/1986, Ley General de Sanidad, en su texto expresa la voluntad de orientar los servicios hacia un modelo de cobertura universal. Se creó el Sistema Nacional de Salud (SNS) como evolución de INSALUD. La ley en general fortaleció dos elementos claves: la descentralización y la AP.
2004	El RD 183/2004 reguló la Tarjeta Individual Sanitaria (TIS) para todo el SNS. Aún cuando ya en 1988 en el País Vasco ya se regulo su uso y para el 2004 todas la CCAA tenían su modelo y normativa de TIS.

* Elaboración Propia

III.- Organización de la Atención Primaria en el Sistema de Salud Español

Los servicios sanitarios  se estructuran de acuerdo a la Ley General de Sanidad (LGS) de 1986 en demarcaciones territoriales llamadas Áreas de Salud3. El Art. 56 de la LGS define las Áreas de Salud como: “las estructuras fundamentales del sistema sanitario, responsabilizadas de la gestión unitaria de los centros y establecimientos del Servicio de Salud de la Comunidad Autónoma en su demarcación territorial y de las prestaciones sanitarias y programas sanitarios a desarrollar por ellos”.

Las Áreas de salud son estructuras responsables de organizar y proveer a su población todos los servicios sanitarios. Estos a su vez se organizan en dos niveles de atención:

• Primer Nivel: Su referente físico es el centro de Salud y consultorios.
• Segundo nivel: la Atención Especializada, cuyo referente es el Hospital General.

En la AP, el médico General/ de Familia es el profesional de referencia, al que la población tiene acceso directo e inmediato3. Él es, además, la puerta de entrada normal y obligada a todos los demás servicios de la sanidad pública.

Dentro del Sistema Nacional de Salud Español (SNSE) todos los ciudadanos tiene un Médico General/ de Familia, el cual se responsabiliza de atender a una lista-cupo de población, cuyo número ideal, dependiendo de las circunstancias demográficas y sociales se sitúa entre 1500 a 2000 personas.

El Médico General/ de Familia trabaja en equipo, el Equipo de Atención Primaria (EAP), junto con pediatras, personal de enfermería, administrativos, asistentes sociales etc.

En estrecha conexión con los EAPs, existen en el Área de Salud Unidades de Apoyo a la AP, que incluye servicios como urgencias, salud mental, odontología, fisioterapia y, en algunas áreas rurales, Pediatría.

IV.- Reforma de la Atención Primaria -  Real decreto 137/1984

La reforma de la AP respondió a una necesidad urgente de modernizar la deficiente atención del Sistema Ambulatorio de la Seguridad Social que funcionaba hasta esa fecha.

La atención ambulatoria tradicional representó la pervivencia nada evolucionada del seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE), donde en sus inicios los médicos ejercían un practica liberal atendiendo a los pacientes del seguro en sus consulta privadas, tal como lo hace la SS alemana o francesa. Pero con la creación de la red de centros sanitarios propios se integró a tiempo parcial a los médicos de forma compatible con su práctica privada. El SOE pagaba a estos médicos según las “cartillas” o el cupo que cada uno tenía adscrito.

 La cartilla era la unidad de planificación y organización asistencial, todo titular de un cartilla de la Seguridad Social (SS) y su familia estaban necesariamente adscritos a la lista o cupo de un médico General, que por término medio, tenía unas 1000 cartillas(equivalente a 2300 personas).

La obligación laboral de los médicos en el sistema ambulatorio era atender la consulta durante 2 horas y media, además realizar visitas domiciliarias solicitadas desde las 9 de la mañana hasta las 5 de la tarde. El resto del personal eran trabajadores de cupo completo con salario, salvo una excepción, la enfermería de cupo (tradicionalmente formada por varones) que cobraban capitativamente. En estas condiciones el médico disponía sólo de 2,5 horas teóricas de consulta para tender a 30 a 50 pacientes ya que se obligaba a atender en el mismo día a todos los pacientes que se presentaban en la consulta, por lo que el tiempo por consulta llego a ser de 1 a 3 minutos y la atención médica se limitó a prescribir medicamentos y remitir al especialista.

De estas circunstancias nació un nuevo modelo de Atención Primaria con el Real Decreto 137/1984 de estructuras Básicas publicado en enero de 1984.  En el que se definían  los Centros de Salud y los Equipos de AP. Destacó en este decreto el establecimiento de:

• Médicos (generales y pediatras) empleados a tiempo completo, en jornada de 7 horas. Dedicación exclusiva.
• Retribución por sueldo a los médicos (antes por “cartilla”)
• La delimitación territorial de la población (Zonas Básicas de Salud)
• El trabajo en equipo multidisciplinar (Equipo de AP)
• Una estructura física común (Centro de Salud)
• La necesidad de coordinación entre distintas administraciones
• La atención individualizada y personalizada.
• La integración de las actividades curativas con las de promoción y prevención de la salud.
• Importante mejora de la calidad de la atención clínica, como resultado de todo ello.

La AP en el nuevo modelo exigió una expansión de medios1: planillas a tiempo completo (ocho horas diarias, al comienzo, siete desde 2003) acceso a pruebas diagnósticas, reformas y construcción de nuevos centros, uso de documentación clínica, formación, etc. Se introdujeron nuevos estamentos profesionales en AP, con implantación variable según comunidades autónomas, trabajadores sociales, veterinarios, farmacéuticos, epidemiólogos y técnicos en Salud Pública.

En el desarrollo de la AP nunca hubo copagos, más allá de los que acompañaban a la medicación. Tampoco nunca hubo un sistema de cita previa, pues se daba por supuesto que los pacientes debían ser atendidos en el día.

Es de resaltar también que el RD 137/84 no modificó los siete pilares básicos del sistema previo de AP del INSALUD:

1. Pago por cartilla en torno al 15% de los ingresos mensuales
2. La distribución en cupos y la asignación de médicos de cabecera
3. Papel de filtro del médico general
4. Cuadro de especialistas
5. Ausencia de copagos (excepción farmacia)
6. Modelo único para toda España
7. Integración de provisión, gestión y financiación de los servicios sanitarios en una sola institución

Una parte importante de los éxitos de la reforma de la AP se debe a que fue `posibilitada e impulsada por la existencia de varias cohortes de médicos jóvenes, formados a través de una residencia como especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria.

Por otro lado, la reforma ha contado con un notable apoyo político, pues representaba el cambio más visible aportado por el Gobierno a la atención recibida por la sanidad pública. Contrario al apoyo recibido la implantación y desarrollo del nuevo modelo de AP, ha sido muy desigual en las distintas comunidades autónomas.

Si comparamos la organización de la AP de España con países Europeos con Sistema Nacional de Salud como Grecia, Italia y Portugal, naciones que comparten historia y cultura y que facilita la comparación de éxito o fracaso1 se evidencia un desarrollo más favorable en España por características propias de su Sistema de Salud, en la Tabla Nº 2 se detallan algunas de esas características.

Tabla 2

 Características de la Atención primaria en España, Grecia, Portugal e Italia

País/Características de la AP	Papel de Filtro del Médico General	Sistema de pago	Dedicación exclusiva	Copagos	Índice de la AP
España	Si	Salario	Si	Farmacia	16,5
Grecia	No	Pago por acto	No	Varios	4
Portugal	Si	Salario	No	Varios	7
Italia	Si	Capitativo	No	Varios	¿

* Elaboración Propia

V.- Equipos de Atención Primaria

La AP tiene su propia organización diferenciada, que constituyen centros de gestión con el mismo nivel de autonomía que tiene los hospitales públicos. Las Unidades de Gestión tienen una estructura jerarquizada formada por Director Gerente, Director Médico, Director de Enfermería y Director de Gestión. Esta organización es igual a la de los hospitales, de modo que dentro de un Área de  Salud conviven dos estructuras organizativas idénticas, una para la AP y otra para la atención especializada.

Cada equipo de Atención primaria tiene una estructura organizativa no jerarquizada, compuesta por un Coordinador, cuyo papel no esta bien definido, un responsable de enfermería y según los casos responsables de Administración, Programas, docencia e Investigación, etc.

El Funcionamiento interno de los EAP se organiza de la siguiente manera:

• Consultas de Atención a demanda, la consulta diaria a los pacientes que lo solicitan.
• Consultas programadas, a pacientes con cita previa.
• Atención a urgencias, debe estar cubierta durante la jornada laboral de cada EAP y fuera de ella.
• Atención a determinados grupos, diabetes, bronquitis, asma, etc.

Este marco organizativo es rígido con poco margen para la flexibilidad, con horarios poco compatibles con la vida familiar, y con roles no bien definidos. Produce altos niveles de insatisfacción en el personal de los EAP.

VI.-  Discusión

La reforma de la AP dada con el RD 137/84 tiene como principal acierto el ser una reforma, no una rotura, lo que ha facilitado la aceptación social y el apoyo de la misma por las distintas opciones políticas que han gobernado el conjunto estatal  y las Comunidades Autónomas. Aportó una gran mejora al primer nivel de atención del SNSE, ha tenido un impacto directo y positivo en la calidad de la atención clínica que recibe la población.

El éxito alcanzado se debe también a la contribución que han realizado las 31 promociones de médicos especialistas de Medicina de Familia y Comunitaria.

Los niveles de satisfacción de la población con los servicios sanitarios posteriores a la reforma se han incrementado hasta en un 80% en 1995, esta satisfacción se concreta en aspectos básicos como son la confianza en el médico, la información y el acceso a los servicios.

Entre las deficiencias que no han sido abordadas desde la reforma destacan la falta de definición de roles de los distintos profesionales, desmotivación entre los profesionales de la AP, ausencia de medidas pro coordinación con la atención especializada, elevado gasto farmacéutico, aumento del uso de los servicios de urgencia hospitalaria durante la jornada de los Centro de Salud y las restricciones de financiación.

La  evaluación de iniciativas para organizar los EAP, como la que se desarrolla en Cataluña con las Entidades de Base Asociativa (EBA) las que han mostrado algunas importantes ventajas comparativas respecto a los EAP tradicionales, son un indicador del interés por mejorar y fortalecer  lo ya logrado en la AP. De manera que se las nuevas políticas estén basadas en experiencias que demuestren haber funcionado.

El éxito de la AP en España está influenciado fundamentalmente por la existencia previa de una estructura donde ya existía el médico de cabecera con el papel de filtro con una lista de paciente (el cupo), que eran parte de un sistema de “iguala” que procedía de la edad media. Por lo que España sólo tuvo que reformar lo ya existente, crear o fortalecer los Centros de Salud y  organizar los Equipos de Atención Primaria. A esto se añade el consenso y continuidad política de la reforma.

VI.-  Conclusiones

1.- La AP en España que hoy conocemos se debe en gran medida a la reforma realizada en el 1984 con el RD 137/84.

2.- La reforma de 1984 ha tenido grandes aciertos entre los que destacan: el conservar el papel de filtro del médico General/ de Familia, el trabajo a tiempo completo y la exclusividad de los profesionales, el pago por cartilla en torno al 15% de los ingresos mensuales, la distribución de la población en cupos y la asignación de médicos de cabecera, delimitación territorial, construcción o reformación de Centros de Salud y la introducido de la historia clínica como herramienta cotidiana de trabajo.

3.- Las deficiencias de la reforma de 1984 radican en la falta de definición de los papeles de los distintos profesionales, la ausencia de medidas pro coordinación con la atención especializada, elevado gasto farmacéutico, aumento del uso de los servicios de urgencia hospitalaria durante la jornada de los Centro de Salud y las restricciones de financiación.

4.- El éxito de la AP en España está influenciado fundamentalmente por la existencia previa de una estructura donde ya existía el médico de cabecera con el papel de filtro con una lista de paciente (el cupo), que eran parte de un sistema de “iguala” que procedía de la edad media. Por lo que España sólo tuvo que reformar lo ya existente, crear o fortalecer los Centros de Salud y  organizar los Equipos de Atención Primaria. A esto se añade el consenso y continuidad política de la reforma.

5.- Las medidas que permitirían mejorar los actuales problemas de la AP deben estar dirigidas a las siguientes acciones: 1) otorgar mayor responsabilidad y autonomía profesional para personalizar la atención médica y dotarla de calidad humana, 2) mayor flexibilidad organizativa, 3) reorientar el trabajo de enfermería los cuidados domiciliarios, enfermería comunitaria, 4) coordinación eficaz entre el primer nivela de atención y la atención especializada.

VII.- Referencias Bibliográficas

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[1] .- Gérvas J, Pérez Fernández M, Palomo Cobos L, Pastor Sánchez R. Veinte años de reforma de la Atención Primaria en España. Valoración para un aprendizaje por acierto / error. Madrid: Ministerio Sanidad y Consumo; 2005. Disponible en: www.msc.es

[2] .- Rico A, Freire JM, Gérvas J. El sistema sanitario español (1976-2006): factores de éxito en perspectiva internacional comparada. En: Espina A (coordinador). Estado de bienestar y competitividad. La experiencia europea. Madrid; Fundación Carolina-Siglo XXI; 2007.

[3] .- Freire JM. La Atención Primaria de Salud y los Hospitales en el Sistema Nacional de Salud. En: Navarro López V, coord. El Estado de Bienestar en España. Madrid: Tecnos, 2004; p.239-291.

[4] .- Gérvas.J Atención Primaria de Salud en Europa: tendencias a principios del siglo XXI. Una reflexión con motivo de los XXV años de la Declaración de Alma Ata. Semergen 2004;30(5):245-57

Autor: Gustavo Silva Paredes     gus7772000@yahoo.es

CONTRASTE ENTRE LA PREOCUPACIÓN POR LAS RADIACIONES DE FUKUSHIMA Y LA MULTIPLICACIÓN DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS RADIOLÓGICAS - ACTA SANITARIA.

EL MIRADOR (DE JUAN GÉRVAS). TRABENCO

EL MIRADOR (DE JUAN GÉRVAS). TRABENCO
	Madrid 04/04/2011 Trabenco es un nombre propio del que se sirve el comentarista en un trabajo que podría llevar como subtítulo 'contra el imperio de la mediocridad', especialmente cuando, como sucede con algunos protocolos, se promueven actuaciones contrarias a las que realmente deberían esperarse de ellos.
Los humanos somos como las abejas y las hormigas, seres vivos sociales. Podemos vivir en solitario, pero lo nuestro es la tribu (y sus sucesivas ampliaciones). De hecho, la urbanización es fenómeno mundial imparable. Las poblaciones se agrupan cada vez en urbes mayores. La más habitada del mundo, Tokio. Son 35 millones los habitantes de Tokio. Le siguen otras muchas ciudades, con más de 20 millones de habitantes, como Seúl, Méjico, Cantón, Delhi, Bombay, Sao Paulo y Nueva York. Como es natural, las ciudades tienen sus inconvenientes, bien demostrados con la amenaza de la contaminación radioactiva de Tokio por la central nuclear de Fukushima. Esta central, al norte de la ciudad de Tokio, fue destruida por el terremoto y el tsumani del 11 de marzo de 2011. La destrucción liberó contaminación radioactiva al aire, suelo y agua (cesio, iodo, plutonio y otros productos radioactivos). Los problemas fueron imponderables y no previstos, de una central nuclear potentísima (entre las primeras veinticinco del mundo), diseñada por General Electric, al borde del mar (bajo su nivel), en una zona sísmica activa y con defectos elementales como sistemas de socorro expuestos a los mismos embates que las unidades a socorrer. El mito de una fuente de energía barata, limpia y segura es sólo la excusa que justifica contra la ciencia y la conciencia la presencia de centrales nucleares. Los habitantes de Tokio son ahora más conscientes de su "fragilidad" ante la barbarie nuclear que nos venden como necesidad. Los demás, también. Es un miedo individual y colectivo, de supervivencia personal y de supervivencia de la tribu. Cooperativas Una tribu depende de todos sus miembros para su supervivencia como grupo. En la tribu cada cual tiene una función y una responsabilidad, y todos se benefician del bien común. Sin saberlo sucede lo mismo en la gran tribu en que se ha convertido la Humanidad. Con el inconveniente de que en la tribu capitalista el bien común se distribuye muy injustamente, de forma que el diez por ciento de la población disfruta del noventa por ciento de los bienes. En las cooperativas se pretende poner en común el trabajo, el capital y los beneficios. En la cooperativa se agrupan socios/mutualistas, trabajadores que ponen en común conocimientos, esfuerzo y dinero con el objetivo de sacar adelante un proyecto que les une. Su organización es democrática en las decisiones por más que la gestión pueda ser profesional e independiente. Lo clave es compartir riesgos y beneficios, ilusiones y esperanzas. En España tenemos una larga y brillante historia del movimiento cooperativo, por ejemplo anarquista en el campo, antes de la Guerra Civil. O de las asociaciones de vecinos y laborales en la década de los setenta del siglo pasado. Las cooperativas siempre han sido vistas con recelo por el poder. Por el poder que las destruyó en plena República, y no digamos por el rodillo asesino de las "fuerzas nacionales". Después de la Dictadura el movimiento contra las cooperativas y asociaciones de vecinos lo lideró el PSOE, seguido a continuación por el PP. Ambos partidos se dieron cuenta de que les convenía arrasar las alternativas al capitalismo subvencionado que nos domina. La partitocracia se revuelve contra todo lo que huela a capacidad organizativa independiente, a ilusión y a esperanza. El gobierno de los aprovechados, mediocres mentales profesionales, se mantiene sólo sobre una sociedad mediocre. Y en mediocres y débiles nos convierten. ¿A todos? No, como en la Galia antigua, hay "aldeas irreductibles", capaces de mantener la independencia y la batalla sin desgaste aparente. Trabenco Érase una vez, hace muchos, muchos años, el extrarradio de Madrid, Entrevías y más allá. Lugares dejados de las manos de dios y del dictador. Páramos secos sembrados de edificios solitarios. Destino vital para quienes aspiraban a vivir con dignidad. Corrían los últimos años de la Dictadura, a primeros de la década de los setenta del siglo veinte. En Zarzaquemada, Leganés, al sur del sur, donde la ciudad perdía su nombre, los inmensos bloques de viviendas de cooperativistas daban un techo a la población procedente de la inmigración interior. En los bajos, las viviendas tenían el vacío, carentes de todos los servicios, desde tiendas a escuelas. Los miembros de una asociación de vecinos decidieron ofrecer los locales al Ministerio de Educación y Ciencia, en 1972, a cambio de poder elegir a los maestros. Querían una escuela, y crear una cooperativa que permitiera un aire libre en medio de aquella geografía sólo de aire. El Ministerio aceptó hacerse cargo de los sueldos docentes, con la condición de que los profesores elegidos tuvieran aprobada la oposición. En la búsqueda de maestros y en el trabajo de base hubo influencia de un catolicismo batallador que también ha intentado anular el poder, con alguna "aldea irreductible" (ahí está, por ejemplo, la Parroquia de San Bartolomé, también en Madrid). En enero de 1973 comenzó la andadura de una cooperativa singular, con locales y gestión privada y profesores "públicos" elegidos por los cooperativistas (en principio, seis maestros, uno impuesto por el Ministerio). Hubo personas que se jugaron mucho en sus comienzos, como Julio Delgado, María Dolores Pedrosa y Federico Martín Nebras. Las personas somos importantes para la tribu, por más que nos quieran destruir y volver anónimos como estrategia deliberada de fomento de la mediocridad. Son personas concretas las que han logrado que Trabenco exista y persista en sus objetivos, al cabo de casi cuatro décadas. Barcelona y Valencia (y Alcalá de Henares, Alicante, Bilbao, Majadahonda, Oviedo, Sabadell, San Sebastián, Vitoria y Zumárraga, y más) Hay en España una pléyade de "aldeas irreductibles" en el mundo de la ciencia. A veces, incluso, con cierta tolerancia oficial (no todos los políticos son mediocres, los hay honrados). Llaman la atención, por ejemplo, nombres como Marisa Rebliagato y Mario Murcia (y otros muchos que suman esfuerzos con ellos) que analizan el efecto de los suplementos de iodo en el embarazo. Se mezclan con Sabrina Llop y Xabier Aguinalde (y otros muchos que suman esfuerzos con ellos) para estudiar la contaminación con plomo, mercurio y organoclorados en la sangre fetal. Sus estudios se publican en las mejores revistas del mundo. Sus resultados no llegan a la tribu pues se interponen políticos mediocres (y otros muchos interesados que suman esfuerzos). Así, se puede demostrar el éxito de la estrategia contra el uso innecesario del plomo (en carburantes, por ejemplo) pues el 99'9% de los niños nacen ahora con niveles por debajo de diez microgramos. Situación casi opuesta es la contaminación por mercurio y organoclorados, un problema de salud pública por su prevalencia al nacer. Problema médico y de salud pública (por "doble vínculo") es lo que están creando los suplementos de iodo en el embarazo. Dichos suplementos provocan trastornos tiroideos en las mujeres embarazadas y, peor, se asocian a retraso del desarrollo psicomotor en el fruto de su vientre (especialmente si son de sexo femenino). Dichos suplementos los recomiendan impunemente los protocolos al uso. Quosque tandem abutare cordia nostrum? En español popular: Estamos hartos de la brutalidad sin ciencia ni conciencia que sustentan protocolos "autorizados y oficiales" ante los que nos sentimos amenazados como individuos y poblaciones. Lo de los suplementos de iodo en las embarazadas es el colmo. Juan Gérvas (jgervasc@meditex.es) es Médico General y promotor del Equipo CESCA (www.equipocesca.org)

Día Mundial de Salud - 7 de abril de 2011

Día Mundial de la Salud – 7 de abril de 2011

Resistencia a los antimicrobianos: si no actuamos hoy, no habrá cura mañana

OMS

El problema de la resistencia a los antimicrobianos no es nuevo, pero se está volviendo cada vez más peligroso.
Son necesarias actuaciones urgentes y unificadas para evitar que regresemos a la era preantibiótica.
Con motivo del Día Mundial de la Salud 2011, la OMS hará un llamamiento a la acción para detener la propagación de la resistencia a los antimicrobianos mediante la adopción por todos los países de seis medidas de política para luchar contra dicha resistencia.

EL MIRADOR (JUNA GÉRVAS). ROJO

EL MIRADOR (DE JUAN GÉRVAS). ROJO
	Madrid 28/03/2011 Con la cadencia que nos tiene acostumbrados, Juan Gérvas recurre al rojo no sólo como color de pasión, sino por su vinculación con la sangre, en la que termina todo aborto y contra el que reclama a Sanidad medidas que realmente ayuden a evitar los embarazos no deseados.
Los daltónicos tienen dificultades para ver los colores. John Dalton fue químico inglés daltónico, y de ahí el nombre de la enfermedad. Es enfermedad que deja vivir, como tantas otras (casi todas, si se cuenta con fortaleza personal y con apoyo social). El daltónico habitual tiene dificultades para distinguir el rojo del verde. Si tiene protanopía no ve en absoluto el rojo. Naturalmente, el problema es de los conos de la retina, las neuronas especializadas en receptores de la luz. El daltonismo es enfermedad genética, por un alelo recesivo ligado al cromosoma X. Por eso la padecen dieciséis veces más los varones (basta que tengan un alelo recesivo para manifestar la enfermedad; las mujeres suelen ser portadoras, más que enfermas). En ese sentido es enfermedad parecida a la hemofilia A y B. Pero estas hemofilias son enfermedades mucho menos frecuentes en la población que el daltonismo. Hay un cierto tipo de daltonismo en que sólo funcionan los bastones, y todo lo que se ve es gris, blanco o negro. Curioso mundo el de estos pacientes, que puede estar lleno de ternura y amor sin color. El rojo en China El color rojo es la sensación que genera la luz visible en unos 700 nm de longitud de onda. Por debajo del rojo están los infrarrojos, con mayor longitud de onda. Los cuerpos calientes emiten infrarrojos. El rojo sugiere cuidado y advierte de peligro. Por ejemplo, la bandera roja en las playas para indicar que es mejor no bañarse. El rojo es también pasión, deseo, amor, emoción y erotismo; de ahí, por ejemplo, el atractivo de los provocativos sensuales labios pintados de rojo, de los elegantes pies cubiertos de zapatos de alto tacón de charol rojo y de las rotundas curvas femeninas de un cuerpo vestido con un traje de seda roja. Atractivo y peligroso rojo que, al tiempo que pide cuidado, clama cercanía y pasión. Sábanas rojas y ambiente rojo, tan típicos de los puticlubs y los sex-shop (me cuentan los pacientes). Roja es la sangre, por los eritrocitos (en griego rojo es eritro). Mejor dicho, por la hemoglobina. La sangre es muy escandalosa, por poca que sea. La sangre se derrama muchas veces muy innecesariamente. A veces algunos escupen sangre para que otros vivan mejor (y de eso nosotros, europeos, sabemos mucho, por vivir mejor). El rojo sugiere calor, optimismo, confianza, decisión, y determinación. Para crear ambientes relajados no se utiliza el rojo. En cierta forma el rojo se opone al verde, relajante en sus tonos suaves. Los "rojos" se opusieron a los "blancos" en las guerras de Finlandia y de Rusia. En la de España se opusieron los "rojos" y los "azules". En China las novias se pueden vestir de rojo. Allí el rojo significa buena suerte, felicidad y prosperidad. Los regalos se suelen envolver en papel de color rojo. Y roja es la bandera comunista que todavía hoy simboliza a China. Azul, blanco, rojo La bandera francesa tiene tres colores: azul por la libertad, blanco por la igualdad y rojo por la fraternidad. En honor de esta bandera dirigió tres películas Krzysztof Kieslowski (nacido y muerto en Varsovia, 1941-1996). Kieslowski terminó dicha trilogía en 1994 y se retiró como director de cine. Su determinación pareció incluso una puesta en escena para futuras películas, pero algo sabría de su cuerpo Kieslowski, pues murió bruscamente un año después, con 54 años. Kieslowski responde a la típica imagen del polaco, imbuido de la religión católica. Así, pudo decir que "no creo en dios, pero mantengo una buena relación con él". Su serie para televisión, Decálogo, dedica una película a cada mandamiento, lo que le sirve de excusa en su revisión de la intimidad personal y de la transcendencia de la vida diaria. Expresó con imágenes grandes problemas abstractos, influido por Ingmar Bergman y Albert Camus. En "Rojo", la última película de la trilogía, hay un intercambio amoroso ardiente y pasional, que empieza en Ginebra con el atropello de una perrita y acaba en el Canal de la Mancha, con una tragedia (o no, según se quiera ver). En todo caso, son las mujeres las que llevan las riendas. China, India y Corea del Sur Por increíble que parezca, no da igual tener hijos varones que tener hijas hembras. Los varones están mejor valorados en algunas sociedades (¿sólo en algunas?). Por ejemplo, en las sociedades del Extremo Oriente. La tasa normal de varones en el nacimiento es de 105 sobre 100 hembras. La Naturaleza provee de más varones, pues mueren más durante la infancia y la adolescencia, de forma que al comienzo de la edad reproductiva, sobre los 18 años, se logra un equilibrio natural entre ambos sexos. De siempre ha habido más varones que mujeres en las sociedades chinas, indias y coreanas. Sencillamente por el menor cuidado de las niñas, desde el nacimiento. Pero las nuevas tecnologías permiten ahora incluso evitar el nacimiento de niñas, y a ello se aplican con denuedo los ecografistas. Tras el diagnóstico prenatal se procede al aborto. Así, la razón de nacidos llega a ser de hasta 140 varones, especialmente si se trata del segundo embarazo (la pareja se asegura de que si el primero ha sido niña el segundo sea "obligatoriamente" varón). En China la tasa general es de 130. En la India, depende del Estado; en el norte, en Punjab, Delhi y Guyarat, de 125; en el sur, en Kerala, de 105 (en este sentido Kerala es un Estado "normal", muy singular para todo en la India). En Corea del Sur llegó a ser de 125 pero ha disminuido a 110, a través de acciones gubernamentales. En China se calcula que cada año "no nacen" un millón de niñas por los abortos según sexo. En China, entre los menores de 20 años faltan casi 32 millones de mujeres. Naturalmente, ello conlleva un desastre poblacional y social, con varones solterones y solos, con violencia, raptos, violaciones y puterío a granel. De todo esto habla un artículo recién publicado en el Canadian Journal of de Medical Association. En ese artículo no se cita a España. España, con sus políticas, luz del mundo, a favor del aborto (sin discriminación de sexo del embrión). Aquí la discriminación es contra la mujer, sin más. Pues mujer es la que aborta y sufre, aunque sea voluntariamente. Con aborto pagado con fondos públicos, pero aborto al fin, sangre al final, sangre roja escandalosa. Aborto que no se evita con algo tan sencillo como la financiación pública de la píldora (los anticonceptivos orales). En Brasil, por ejemplo, la dispensación de los preservativos es gratuita; la píldora también. Si queremos evitar abortos voluntarios (la solución extrema que debe ser legal) hay que evitar embarazos. Estaría bien que la Ministra de Sanidad, Política Social e Igualdad dejara de dedicar su tiempo a poner palos en las ruedas de las CCAA que hacen cosas lógicas (por ejemplo, Galicia con su financiación selectiva de fármacos) y se dedicara a lo suyo, a promover la salud, y a evitar embarazos no deseados. ¿Para cuándo la financiación pública de la píldora y de los preservativos, Ministra de Sanidad, Política Social e Igualdad? Juan Gérvas (jgervasc@meditex.es) es Médico General y promotor del Equipo CESCA (www.equipocesca.org)