EL MIRADOR (DE JUAN GÉRVAS). INTIMIDACIÓN

EL MIRADOR (DE JUAN GÉRVAS). INTIMIDACIÓN
	Madrid 21/03/2011 Por increíble que parezca, en Medicina suelen darse casos que, además de no compadecerse con lógica alguna, comportan una actitud de miedo y de sometimiento del paciente. Y, como pone de manifiesto el comentarista, de tal situación suelen escaparse muy pocos.
El miedo mueve montañas. La fe también. A veces se mezclan miedo y fe. Llamamos intimidación al logro de hacer que otros realicen lo que queremos a través del miedo. La intimidación es una forma más de maltrato, pero muchas veces está bien vista. Está bien vista, sobre todo, cuando se acompaña de fe que ciega, y la intimidación se convierte en sumisión libremente aceptada. Pero toda intimidación es dañina. Toda intimidación implica abuso del poder. En la sumisión el débil acepta el poder del fuerte. Por supuesto, hay juegos sexuales de dominación y sumisión (d/s, se abrevia) en los que se establece un consenso que lleva al goce a través de la humillación. Está bien la d/s, como cualquier otra práctica sexual entre adultos gozadores. Lo malo es el abuso, cuando la sumisión es parte de la intimidación, en el sexo o en cualquier otra actividad. Ya no hay goce sino engaño, dolo y sufrimiento. O no, pues hay quien se goza en someterse a la intimidación, por increíble que parezca. La fe en los médicos y en la Medicina se basa en un contrato de honradez. El médico tiene un enorme poder que exige lealtad con el paciente. El paciente cree que su médico hace lo que él mismo haría si tuviese los conocimientos del profesional. Además, el paciente supone que su médico tiene la mejor formación posible, y que adapta su sabio saber a sus problemas concretos. Sobre todo, el paciente cree que el médico no tiene una agenda oculta, no tiene otros intereses que lograr su mejoría o curación. Esta confianza es una fe sin la cual no existiría la Medicina. Fe que puede facilitar la intimidación aceptada, la sumisión voluntaria. Por increíble que parezca. Shitala Entre los dioses indúes, Shitala Mata, la diosa de la viruela. El culto a Shitala lleva a la aceptación de la viruela. Los afectados por la viruela están bendecidos por Shitala, y merecen consideración de elegidos. Toda la familia los visita, todos los vecinos los festejan. Shitala camina sentada en una burra y lleva en la cabeza una cesta con granos negros que caen por el movimiento, al andar. La viruela no es grave si Shitala lava los granos con el agua del cántaro que lleva en una mano, pero si los golpea con la escoba que lleva en la otra mano el caso será grave o mortal. Fe e intimidación se mezclan en el culto a Shitala Mata, como en tantas religiones con cultos a otros muchos dioses. Por ello, vacunar a los creyentes de Shitala Mata fue todo un reto durante las campañas de erradicación de la viruela. La viruela era un mal, pero divino. Se complicó la campaña, además, con el bulo de que la vacuna se había obtenido matando vacas, grave pecado en la India. Hay versiones de Shirtala Mata como Mariatale. En tal acepción, Mariatale perdió el poder de levantar una esfera del agua sin tocarla, por haber pecado, y pidió a sus hijos que la mataran. Sólo uno se atrevió, y la decapitó. El dolor del padre y marido permitió que los dioses admitieran la reconstrucción de Mariatale. Por un error, su cabeza quedó unida al cuerpo de otra decapitada, una ramera. Por ello Mariatale tiene las virtudes de las diosas y los hábitos de las putas. Las clases altas adoran su cabeza; los parias su cuerpo. Por increíble que parezca. The Journal of Sexual Medicine (octubre 2010) En el número de octubre del año pasado del Journal of Sexual Medicine se publicó un monográfico dedicado a los resultados de una encuesta sobre hábitos y costumbres sexuales en los EEUU. Los resultados son muy interesantes y muestran los cambios de una sociedad en evolución. Así, han aumentado las mujeres y varones vírgenes. También ha aumentado el sexo anal. Hasta el 40% de las encuestadas (lesbianas incluidas) había probado el sexo anal alguna vez en su vida. El 20% lo había practicado, además en el último año. Y un 7% en el último mes. Si las mujeres (lesbianas incluidas) tenían pareja estable la frecuencia era del 25% en los últimos tres meses. Se puede concluir que el sexo anal no es una rareza en las mujeres. Además, las mujeres que declaraban tener más orgasmos eran las que más practicaban el sexo anal. Naturalmente, esta encuesta ha sido muy debatida. Por ejemplo, justo después de su publicación, en SLATE. Allí generó un torrente de comentarios. De ellos se deduce que el sexo anal puede producir orgasmos por sí mismo, que la mujer que disfruta más del sexo y tiene más orgasmos acepta más el sexo anal, que la mujer experimentadora que busca más placeres ocultos encuentra más orgasmos y más sexo anal, que los orgasmos repetidos llevan a relajación y más disfrute del sexo anal y que la mujer más segura de sí misma tiene más orgasmos y acepta más el sexo anal. No todo es intimidación en el sexo anal femenino (ni sumisión, ni fe). Por increíble que parezca. Radium Girls Cuando se celebra el día de la mujer trabajadora se celebra el día de todas las mujeres, claro. La pregunta al hacer la historia clínica en la consulta no es ¿trabaja?, sino ¿trabaja dentro o fuera de casa, o doblemente?. Grace Fryer empezó a notar que se le caían los dientes sin causa, y que se le "reblandecía la mandíbula". En 1922, en New Jersey, EEUU. Fue al dentista pero no le encontró nada. Pronto empezó una epidemia de mujeres con los mismos problemas. Un dentista se dio cuenta de que todas ellas habían trabajado en la misma fábrica. Fueron empleadas de la empresa US Radium, de New Jersey, EEUU. Se fabricaban allí instrumentos y relojes. Durante la Primera Guerra Mundial, para el Ejército de EEUU, pues su luminiscencia permitía ver los mandos y las horas durante la noche. La pintura se llamaba glow in the dark. Se hacía con radio, que había conocido en París el dueño de la fábrica, de mano de Marie Curie. La mezcla del radio con pegamento y zinc era la base de la pintura. El radio se volvió popular, incluso como elexir para la salud. Grace Fryer y sus compañeras "afilaban" el pincel de pelo de camello a base de chuparlo. También se pintaban a veces las uñas, y los dientes, para sorprender con su belleza en la obscuridad. Los dueños de la fábrica y los técnicos de la misma aprendieron sobre el radio y sus peligrosos efectos, y se protegían. Las trabajadoras no fueron informadas. Cuando Cecil Drinker hizo un informe demoledor sobre las dosis de radiación en la fábrica y en los cuerpos de las trabajadoras (muchas tenían luminiscentes hasta la ropa interior, y la piel de la espalda) se tergiversó. Con la complicidad de médicos y dentistas se ocultó el problema, y para desacreditar a las trabajadoras los certificados de defunción hacían constar sífilis como causa de muerte. Por increíble que parezca. Finalmente, en 1927, un abogado joven se atrevió a iniciar el juicio contra la empresa. Durante el juicio se demostró que un diente caído de las trabajadoras tenía tal dosis de radio que velaba las radiografías. Tenían radio concentrado en todos los huesos. Fueron muriendo, pero lograron ganar. Sobre todo, lograron que el Congreso de los EEUU legislase en 1948 acerca de las enfermedades laborales. Hoy en día los médicos no diagnostican sífilis como causa de muerte a las envenenadas con radio. Hoy recomiendan pruebas sin fundamento científico, como el PSA (¡para "prevenir" el cáncer de próstata!). Meten miedo con el cáncer. Por "marcadores altos" un Vicepresidente del Gobierno termina en Cuidados Intensivos, por septicemia, cuenta la prensa. Es parte del calvario a que se somete a los varones, intimidados con la próstata y alrededores, sin fundamento científico con tactos rectales (mal remedo de sexo anal manual), PSA, biopsias e intervenciones que producen al final septicemias, impotencia e incontinencia, e incluso muerte. Y el 60% de casos de sobrediagnóstico en los pacientes con próstata extirpada por cáncer. Intimidación, fe y sumisión masculina ante el poder médico. Por increíble que parezca. Juan Gérvas (jgervasc@meditex.es) es Médico General y promotor del Equipo CESCA (www.equipocesca.org)

EL MIRADOR (DE JUAN GÉRVAS): (-) X (+)

El MIRADOR ( DE JUAN GÉRVAS):(-) X (+)
Juan Gérvas	Madrid 15/11/2010 Con este título a modo de incógnita el comentarista trata de responder a por qué en una sociedad como la norteamericana, la que más gasta en asistencia sanitaria, goza de menos salud que aquellas otras en las que la asistencia se mueve en torno a la Medicina General, mucho menos costosa.
El disfrute de los sentidos está en el origen de los jardines. Es el disfrute olfativo, con las flores y sus olores, además de las plantas aromáticas y hasta las hojas pudriéndose en el otoño. Es el disfrute visual con los colores, desde el verde común al rojo de las hojas del arce otoñal, pasando por flores y troncos; también con la superficie acristalada de alguna pequeña laguna. Es el disfrute del tacto, con las piedras pulidas y las rugosas, naturales y artificiales. Es, también, el disfrute auditivo, con los sonidos de los pájaros, y el ruido cantarín de una fuente, o de una leve cascada. Es el disfrute gustativo, si uno saborea unas hojas masticables, de coca o de eucalipto, por ejemplo. ¡El jardín llega incluso a facilitar el disfrute sexual, si las sombras, el rincón recoleto y el momento lo permiten! El jardín es creación artificial donde las haya. El jardín no es un pedazo de naturaleza, sino una creación humana. Por ello el jardín expresa una cultura, una forma de entender el mundo. No todo cabe en un jardín determinado. El jardinero sabe qué debe contener el jardín, y qué se debe evitar. Con ello el jardín tiene la armonía necesaria para permitir el disfrute de los sentidos. No es mejor jardín el jardín más grande. Es mejor jardín es el más armonioso. El jardinero "se contiene" incluso en el jardín barroco. Más no es mejor en jardinería. Puede haber más de un ambiente, más de una escenografía, pero al fin todo debe tener una armonía, un orden no siempre explícito. Ese es el toque del artista, del buen jardinero. El jardín zen Jardín es palabra que en francés significa huerto. Antiguamente los jardines recibían en español el nombre de "huertos de flor". Pero hay jardines sin flor, pues las plantas pueden no ser necesarias en un jardín. Así, el jardín zen es un jardín seco (karesansui). Además, el jardín zen es una escena, un ambiente deliberadamente estructurado para facilitar la meditación. En el jardín zen hay arena, grava y rocas (generalmente naturales); ocasionalmente puede tener ramas y musgo. La arena alude al mar, y se rastrilla a diario para evocar las olas. Dicen que la imagen del jardín zen para la meditación es sólo una interpretación occidental. Dicen que el jardín zen no lo utilizan nunca los monjes para la meditación. Pero es cierto que los mejores jardines zen están en los monasterios; a destacar el de Ryoan-ji en Kyoto. En estos jardines hay una mezcla de simplicidad elegante y de belleza del vacío que facilita dejar la mente en blanco y el reflexionar abstraído. Los jardines zen son siempre de tamaño limitado, máximo de 300 metros cuadrados. Un jardín zen no se mide por su tamaño, sino por su sencillez y armonía, por su poder evocador del subsconciente. En el diseño urbano hubo también un intento a principios del siglo XX de construir ciudades armónicas, sintetizado en la "Ciudad Jardín del Mañana" (1902), de Ebenezer Howard, arquitecto inglés. Con esa aspiración de vida social plena y humana se diseñó y construyó en Málaga la "Ciudad Jardín, Proyecto de Casas Baratas" (1924), con proyecto del arquitecto Gonzalo Iglesias. De nuevo, en contra del daño que causan los excesos urbanísticos, donde más no es mejor. Atún rojo En julio de 2010 se vendió en la lonja de Tokio (el mercado de Tsukiji) un ejemplar de atún rojo de 456 kilos. Fue un ejemplar excepcional, pescado en aguas niponas, con excelente carne pese a la temporada veraniega. Se vendió a 64 euros el kilo, con un total de 28.000 euros el ejemplar. No había habido nada parecido desde abril de 1986, en que se subastó un atún rojo de 496 kilos. De hecho, los atunes están desapareciendo. La sobrepesca hunde la pesca. Más es peor. Las antiguas almadrabas, de origen milenario, están desapareciendo pues no hay nada que pescar. Entre Cádiz y Barbate se pescan pocos atunes. La flota de cerco del Mediterráneo ha contribuido decisivamente a la casi extinción de la especie. En el verano de 2010, dicha flota tuvo que suspender sus operaciones una semana antes de lo previsto, para no esquilmar por completo la pesca. Menos por más, en sanidad En los EEUU la tercera causa de mortalidad es la intervención sanitaria. Es decir, el sistema sanitario, la actividad médica, se ha convertido en causa frecuente de muerte. Es un poco como con los atunes, ¡si se "pescan" muchos pacientes acaban desapareciendo! El exceso de intervención los mata. La Medicina es tan artificial como el jardín. Por ello conviene la limitación y la búsqueda de la armonía. Por ejemplo, sabemos que los errores médicos aumentan con el número de profesionales. Es bien cierto el antiguo "un médico cura, dos dudan y tres muerte segura". Así, en dos años, cuando es un solo médico el que atiende al paciente, los errores van de 12 en Australia y el Reino Unido a 15 en Canadá y 22 en los EEUU. Cuando los médicos pasan a cuatro, o más, los errores suben de 28 en el Reino Unido a los 49 en EEUU [los datos proceden de un artículo en Health Affairs, de 2005]. En todo, EEUU a la cabeza. Lo característico de EEUU es su atención fragmentada, de especialistas, con abundante tecnología, y pago predominante por acto que no se ofrece a toda la población (no hay un sistema sanitario público; es la excepción entre los países desarrollados). El resultado final es menos expectativa de vida, menos años de vida sin enfermedad ni minusvalía en EEUU. Cometer tantos errores no es fácil. Es difícil lograr tan mal resultado en salud. Exige el trabajo enconado de cientos de miles de especialistas, con toda su tecnología generalmente innecesaria. Por ello el gasto sanitario en los EEUU es estratosférico. Gasta en salud más del 16% del Producto Interior Bruto, y unos 7.000 euros por persona. Con ello obtiene muchos peores resultados en salud que otros países (que gastan casi la mitad). No sirve consolarse pensando en el tabaquismo, la obesidad o la muerte por lesiones y accidentes. Lo han demostrado en un trabajo publicado en noviembre de 2010, también en Health Affairs. Se constata el mejor "rendimiento" del gasto sanitario en países como Alemania, Australia, Austria, Bélgica, Canadá, Francia, Holanda, Italia, Japón, Reino Unido, Suecia y Suiza. Cada paciente es un jardín, una expresión cultural con sus escenas en busca de la armonía. Son escenas de salud y de enfermedad, de barroquismo y de sequedad. El cuidado sanitario ha de ser exquisito, guiado por un buen jardinero (un buen médico de cabecera). Los especialistas tienen su lugar cuando ofrecen cuidados necesarios y coordinados por el médico general. Tener un buen médico de cabecera es un tesoro (para el paciente). Tener una buena Medicina General es un tesoro (para la sociedad). Más no es mejor en sanidad. A veces se obtiene menos por más. Terrible. Juan Gérvas (jgervasc@meditex.es) es Médico General y promotor del Equipo CESCA

EL MIRADOR (DE JUAN GÉRVAS). SEGURIDAD (EN SERIO)

El Mirador (Juan Gérvas). Seguridad (En Serio)
Juan Gérvas (	Madrid 14/03/2011 La preocupación por la seguridad en la sanidad lleva, en ocasiones, a que se adopten medidas que van en contra de ella, como el someter a pruebas técnicas innecesarias a la población, como sucede con la obligatoriedad de realizarse una TAC coronaria cada cierto tiempo.
Podemos asegurar todo, la voz, las piernas, las joyas, los relojes, el coche, la casa, etc. Por tener, tenemos hasta seguros de vida. No es que prometan la vida eterna, claro, sino que le dan a los herederos una compensación previamente pactada. Es decir, propiamente los seguros de vida son seguros de muerte. No aseguran la muerte, no, sino sirven para estar seguros de que tras la muerte del asegurado algo quedará para sus herederos. Ese algo puede ser, incluso, algo para que cuiden de los animales de compañía. De ellos cuidarán, aunque el muerto al hoyo y el vivo al bollo, como resume cruelmente el refrán. Todos parecemos importantes, pero la muerte demuestra que esa idea de importancia es sólo una fantasía más de las que nos ayudan a vivir. Por supuesto, además a los que recordamos les da igual tal recuerdo. Por ejemplo, Aristóteles no creo que se inmute por ser citado u olvidado. Item más, Einstein. Vivimos a hombros de gigantes vivos y muertos mantenidos en pie por un ejército de enanos (pertenecemos a ese ejército la mayoría de los humanos, sin saberlo). Entre los enanos los hay corruptos, de esos que piden por mover un dedo cien mil euros y un Rolex. Lo del Rolex es cosa mágica, un icono, pues hay muchas marcas de relojes de lujo, tipo Hublot, Patek Phillipe, Cartier, Omega, TAG Heuer y demás. Al hortera rico se le nota enseguida por el peluco que le adorna. Al corrupto también se le nota, por pedir como poco los cien mil euros y el Rolex. Varón de 45 años, no fumador, 160 cm de altura, 50 kg de peso... Esta es el resumen de la historia clínica de un paciente en el que se tardó diez años en diagnosticar la causa de muerte. Fueron lesiones que llevaron tanto a pérdida hemorrágica brusca por herida incisa escapular izquierda como a rotura de base de cráneo por contusión con objeto romo. El asesinado se defendió de los agresores pues hay restos de sangre ajena, de cuatro individuos distintos, en su cuchillo, su capa y en las puntas de sus flechas. Murió hace más de cinco mil años. Fue encontrado en 1991 y hasta 2001 pasó desapercibida la lesión mortal en la espalda, por flecha (de la que permanece la punta en el cuerpo del paciente; alguien intentó recuperarla, sin éxito). De mejor factura eran las 12 flechas que portaba en el carcaj pues pudo conservar íntegras las dos con ADN de sus enemigos. El paciente se ha llamado Ötzi ya que apareció en el valle de Ötz, en los Alpes italianos. Resistió las fuerzas del glaciar por estar enterrado en la nieve en una especie de cazoleta rocosa que le libró del arrastre y de la presión. Es una inmensa suerte que se haya conservado momificado y húmedo, con todo su atuendo y armamento. Su estudio ha confirmado mucho de lo que sabíamos del Neolítico, de la Edad de Bronce, aunque asombra la perfección de todo lo que parece era habitual en ese momento y localización geográfica (para su clase social, probablemente alta). Desde un inmenso arco (a medio terminar) a unos zapatos impermeables pasando por equipamiento farmacológico y por supuesto por los útiles necesarios para encender fuego, un hacha de cobre, un cuchillo de piedra y ropa apropiada para la nieve. Se ha podido estudiar incluso su última comida, conservada en el intestino. También se ha demostrado que padecía infestación intestinal y artrosis. Tiene multitud de tatuajes, muy simples, realizados tras hacer una herida para rellenar con carbón vegetal, que podrían haber sido parte de un tratamiento tipo moxibustión y acupuntura. Hay tatuajes de este tipo por todo el cuerpo, incluyendo la espalda. Parece, pues, que le dolía la espalda, como a casi todos los humanos. No llevaba un Rolex. Mujer de 55 años, no fumadora, se fractura la cadera al hacerse una TAC coronaria... La seguridad del paciente se está convirtiendo en una exigencia social, probablemente por mayor sensibilidad respecto a calidad, por mayor conocimiento y por la lógica reacción ante el incremento de los errores. Así, resulta inadmisible que una mujer se caiga en el curso de una TAC coronaria y se rompa la cadera. Por supuesto, es un evento infrecuente pero se produce y hay que intentar evitarlo. En un plan de seguridad del departamento de radiología la preocupación no es sólo administrar radiación en dosis mínimas y necesarias, con protección de partes sensibles (ovarios, mamas, testículos y demás) sino cuidar de todo el proceso, desde la información al paciente hasta la calidad de los informes. Y evitar las caídas y las fracturas, por supuesto. De hecho, la propia seguridad radiológica es de las más necesarias pues las dosis se van acumulando; es decir, si la paciente no se cae, ya no se puede romper la cadera (en el ejemplo) pero la dosis de radiación se la lleva puesta hagamos lo que hagamos. Como en muchas cosas, no hay un umbral sin daño. En otro ejemplo, el uso de medicamentos puede mejorarse con planes de calidad y seguridad que pretenden el uso en dosis correctas, con duración definida, valoración y evitación de las interacciones, detección precoz de los efectos adversos y demás. Ofrecer seguridad es importante tanto cuando se emplean antineoplásicos como cuando se emplea la vulgar aspirina, o un antihistamínico. Por ejemplo, por supuesto cabe siempre pensar en un posible embarazo en pacientes de sexo femenino y edad fértil. Todo ello es justo y necesario, pero no suficiente. Es una seguridad sincopada, que evita la anécdota, el daño al paciente individual sometido a la actividad médica. Importante para el paciente, qué duda cabe, pero insuficiente para la sociedad. Es como tener un Rolex y no saber qué hacer con el tiempo. Dos millones y medio de tejanos cribados cada cinco años con TAC coronaria... Los economistas de la salud advierten de que no hay nada peor que hacer bien una cosa que no hay que hacer. Suelen poner de ejemplo el servicio de cirugía que es capaz de extirpar limpiamente las orejas a toda la población, sin una infección, sin una complicación. En el ejemplo de la TAC, nada como la legislación tejana que obliga a que todas las aseguradoras (públicas y privadas) ofrezcan una TAC coronaria cada cinco años a sus asegurados. Van a copiar esa norma en Florida, y llegará como mancha de aceite tóxico a España, seguro. Con la TAC coronaria se pretende seguir el proceso de calcificación y poder intervenir precozmente para tratar los factores de riesgo y evitar infartos y muertes por isquemia coronaria. Lo lamentable es que esa pauta preventiva carece de fundamento (que nadie ha demostrado su utilidad). Se radiará, pues, a la población sin ningún beneficio. Da igual que se eviten daños anecdóticos a cada paciente en particular y que la TAC se haga con una perfección inimaginable, con toda la seguridad del mundo. Si nos tomamos en serio la seguridad, lo lógico es evitar esa norma que producirá, por cada pasada quinquenal unos 200 cánceres y unos 200.000 falsos positivos (con los daños consiguientes). Más valía regalar un Rolex a cada tejano. ¿O no? ¿O esta norma es expresión de prevención con corrupción y un Rolex? ¡Esto no es serio! ¡Esto no es seguridad en serio! Juan Gérvas (jgervasc@meditex.es) es Médico General y promotor del Equipo CESCA (www.equipocesca.org)

EL MIRADOR (DE JUAN GÉRVAS). PREVENCIÓN CUATERNARIA

El Mirador(De Juan Gérvas)Prevención Cuaternaria
Juan Gérvas	Madrid 10/01/2011 La prevención cuaternaria, un concepto acuñado por Marc Jamoulle y recogido en el Diccionario de Medicina General/Familia de la WONCA, gira en torno a la práctica destinada para evitar el daño causado por las intervenciones sanitarias, actuación considerada necesaria por el comentarista, dado que muchas acciones preventivas comportan más daños que beneficios en los pacientes.
Dicen que prevenir es mejor que curar. También dicen que a veces es peor el remedio que la enfermedad. Estos dos refranes permiten condensar el contenido de la prevención y de sus límites que se resumen en "prevenir es mejor que curar cuando prevenir hace menos daño que curar". Conviene leer la frase entrecomillada para poner las cosas en su sitio, por más que eso obligue a ir contracorriente. En el nombre de la prevención sin límites se han cometido tantas barbaridades como en el nombre de dios. De hecho, la prevención sin límites se ha convertido en un dios cuya religión administran fanáticos varios que ofrecen a sus fieles la salvación en este mundo, una vida de juventud eterna (sin osteoporosis, sin infartos, sin cáncer, sin, sin, sin...). Los hombres compramos esa ficción con nuestra participación en actividades preventivas que provocan más daños que beneficios. La prevención tiene su sentido, pero en muchos menos campos de los que uno desearía. En algunos casos la prevención evita el desarrollo de la enfermedad (prevención primaria), en otros permite su diagnóstico precoz (prevención secundaria) y en otros casos logra la reincorporación del paciente a la vida activa (prevención terciaria). Bélgica Bélgica es un país joven, si se compara con su vecino Francia. Bélgica no existió como Estado hasta 1830, y fue declarado monarquía con Leopoldo I. Su hijo, Leopoldo II, es muy nombrado estos días por la revisión de la historia del Congo Belga y de su explotación inmisericorde, con problemas consecuentes que llegan a nuestros días. La actual Bélgica ya fue conquistada por los romanos. El nombre de los bárbaros que la habitaban dio lugar a su denominación, Gallia Belgica, y de ahí su denominación por mucho que no haya correspondencia geográfica más que lejana entre el mundo romano y el actual. En Bélgica hay una zona al norte, Flandes, de habla holandesa, y una zona al sur, Valonia, de habla francesa (además tiene Bruselas y alrededores como bilingüe, y una pequeña zona de habla alemana). Valonia fue la parte rica, por sus minas de carbón, durante ciento cincuenta años; la crisis energética la ha empobrecido mientras el desarrollo tecnológico ha enriquecido a Flandes. Hay fortísimos movimientos separatistas, además de extrema derecha entre los flamencos, que hacen muy difícil la persistencia de Bélgica como Estado. De hecho lleva casi un año con un Gobierno interino por las dificultades para lograr un acuerdo que dé satisfacción a las reivindicaciones de los partidos de ambas zonas. Pese a tal desorganización, por contraste, Bélgica se pretende como "centro de Europa". Y en cierto grado lo es, pues en Bruselas se localizan los órganos de gobierno de la Unión Europea (y de los grupos de presión, lobbies). Marc Jamoulle Marc Jamoulle es un médico general belga que trabaja cerca de Charleroi, en Valonia. Se considera a sí mismo como "investigador por cuenta propia", aunque está bien conectado con círculos académicos de estudio de la Universidad de Lovaina y con otros relacionados con el desarrollo de terminologías y ontologías. Así, Marc Jamuolle es miembro del Comité Internacional de Clasificaciones de la WONCA (Organización Mundial de Médicos Generales/de Familia) y dirige el Club CISP (que impulsa en el mundo francófono la Clasificación Internacional de la Atención Primaria). También colabora con los trabajos de SNOMED-CT y es hoy persona clave para entender el desarrollo de esta terminología y de su futuro en Atención Primaria. Marc Jamoulle pasa consulta a diario, en una zona urbana pobre en Gilly, en un consultorio que comparte con otros tres médicos generales, pero tiene también consulta en casa para aumentar la accesibilidad. Las cuestiones prácticas de la clínica son el material de muchas de sus investigaciones, por ejemplo en torno a los pacientes drogadictos. Ser médico general en Bélgica es ser médico profesional independiente, pequeño empresario por cuenta propia que atiende directamente a sus pacientes, a los que cobra en el acto (el paciente luego recobra de la Seguridad Social el 75% de la minuta, como norma). Cuando el paciente no puede hacerse cargo de la consulta, el propio médico manda la factura a la Mutua, quien le reintegra sólo el 75% de la factura. Marc Jamoulle desarrolló en 1986 el concepto de prevención cuaternaria. Holoceno De la misma forma que mucha gente ignora que habitualmente hablamos y escribimos en prosa, hay muchos que desconocen vivir en el Holoceno, la segunda y actual época del período Cuaternario. La primera es el Pleistoceno, tiempo de glaciaciones que terminó con la última, la glaciación de Würn. Dicha glaciación empezó hace unos 80.000 años y finalizó hace unos 12.000. Se considera, pues, que estamos en un periodo interglacial que puede durar otros 60.000 años. Con el fin de las glaciaciones el hielo se derritió y subió casi cien metros el nivel del mar. Hubo, y hay, más cambios. Por ejemplo, el inmenso glaciar escandinavo se fundió y al tiempo de crear el Mar Báltico con el agua (y lograr que "rebosase" y se uniese al Mar del Norte) ha dejado de "pesar" sobre la península escandinava y eso hace que se levante. Suecia lo hace al ritmo de un centímetro al año. En el Pleistoceno apareció el hombre, que convivió con grandes mamíferos, como el mamut. El hombre llegó al Holoceno, los grandes mamíferos no. Y desconocemos el porqué de estas desapariciones. Lo que sabemos es que no fue un fenómeno brusco. Todo lleva su tiempo. Prevención cuaternaria Luis Palomo, médico general español, demostró en 1987 que se podría revacunar contra el tétanos sólo una vez en la vida, sobre los 65 años. Pasaron más de veinte años hasta que Luis Palomo logró ver transformado el conocimiento en práctica recomendada en España (pero el Ministerio ni siquiera le nombró al hacerlo, ni citó su trabajo pionero). Es prevención cuaternaria el conjunto de actividades que pretenden evitar el daño causado por las intervenciones sanitarias, especialmente el daño que provocan las intervenciones sanitarias innecesarias. Marc Jamoulle no ha conseguido trasladar este básico, importante y simple concepto a la práctica médica universal. Logró la inclusión de la definición en el Diccionario de Medicina General/de Familia de la WONCA, y somos muchos los médicos que apoyamos la difusión de las actividades de prevención cuaternaria. Para decirlo todo, muchos médicos practican prevención cuaternaria sin saberlo. Por ejemplo, cuando hacen cosas tan simples como recomendar ejercicio, vida y alimentación sana y un poco de sol diario para evitar la osteoporosis (y los peligrosos e innecesarios bifosfonatos). Sobre todo hay que evitar en este caso la densitometría, método diagnóstico sin fundamento científico al que se someten innecesariamente miles de españolas. Prevenir es mejor que curar cuando prevenir hace menos daño que curar. El evitar las actividades curativas y preventivas innecesarias es hacer prevención cuaternaria. Habría que introducir prevención cuaternaria en todo encuentro médico-paciente, para evitar/limitar el daño que causa la actividad del sistema sanitario. Hacerlo es poner en pie el viejo primum non nocere. Ya es hora, ¿no? Juan Gérvas (jgervasc@meditex.es) es Médico General y promotor del Equipo CESCA (www.equipocesca.org)

El Aseguramiento Universal en Salud, la Atención Primaria - Perú: Un breve análisis

El sistema de salud peruano está constituido por cinco sub sistemas con características propias:

1) El Ministerio de Salud (MINSA) donde todos los habitantes de territorio peruano pueden atenderse en sus establecimientos de salud, unos subsidiados por el estado a través del Seguro Integral de Salud (SIS) y otros realizando un pago por acto. No tiene consolidada la atención primaria como puerta de ingreso al sistema de salud.

2) La Seguridad Social (ESSALUD) donde pueden atenderse los asegurados (en su mayoría trabajadores del estado o independientes que realizan una aportación mensual).Actualmente se encuentra fortaleciendo su red de atención primaria que posee el monopolio de acceso  al sistema de salud.

3) Las Fuerzas Armadas donde reciben prestaciones de salud sus miembros titulares, los  familiares pueden acceder  a las prestaciones pero con un copago. No tienen desarrollado el primer nivel de atención.

4) Las Fuerzas Policiales poseen un sistema similar al anterior.

5) Los Seguros Privados donde se atienden los que poseen un seguro privado y los que tiene la capacidad de realizar el pago de la prestación.

Todos los Sistemas dependen de un ministerio diferente con un alto nivel de autonomía y una casi inexistente coordinación entre ellos, la rectoría la posee el Ministerio de Salud. Pese a estos 5 subsistemas existe en el país un 48% de la población que no accede a ningún tipo de  seguro de salud.

El objetivo del Aseguramiento Universal en Salud (AUS) consiste en que los habitantes del territorio peruano que actualmente no posean un seguro de salud deban afiliarse obligatoriamente a algún tipo de seguro el cual  está obligado por ley a ofertar cómo mínimo el Plan Esencial de Salud (PEAS).

Pese a ser una de las reformas sociales más importantes de los últimos años, el AUS no logrará el impacto esperado en la salud de la población si no se invierte y fortalece la Atención Primaria en Salud como puerta de ingreso al sistema de salud, con un personal sanitario capacitado y motivado (económicamente, académicamente o socialmente), entregándole los insumos mínimos, que permitan solucionar los principales problemas de salud en la población. Así podríamos evitar que la población asista a hospitales de tercer nivel e institutos especializados para ser atendidos por una faringitis o una enfermedad diarreica aguda, acción que produce entre otros efectos adversos en el sistema, el encarecimiento de la atención de salud.

De los cinco subsistemas de salud, el que parece crecerá más en el tiempo es ESSALUD, con sus asegurados independientes ya que es el sistema que más planes complementarios puede ofrecer. El MINSA ha enfocado sus planes complementarios a la población pobre y extremadamente pobre, las sanidades de las fuerzas armadas y policiales no han implementado políticas de seguros de salud para la población no militar y el sector privado tendría que ofertar planes más allá de los de capa simple pero por sus elevadas tarifas aún no lo ha hecho. Un efecto indirecto positivo e importante es que aumente el número de ciudadanos con seguridad social.

La implementación de AUS se realizó con una gran presión política (teniendo en cuenta que las elecciones municipales se realizaron en octubre del 2010 y las presidenciales se realizarán en abril del 2011) y el costo real (costo de su atención médica) lo tuvo que asumir la población pobre y extremadamente pobre. A partir del mes de julio cuando se afiliaba al AUS a un ciudadano pobre o pobre extremo por primera vez o por renovación del SIS, ingresaba bajo la cobertura del PEAS, cuya cobertura no incluye algunas enfermedades como por ejemplo la Insuficiencia Renal y la Leucemia; cuando un niño ingresaba al hospital con estos diagnósticos los padres tenía que asumir el elevado costo del tratamiento o el hospital tenía que declarar insolvente al paciente y asumir el costo, pese a las precarias condiciones en que muchos hospitales se encuentran, este hecho se acrecentaba cuando el paciente era adulto ya que el sistema es más insensible con ellos.

Desde julio hasta el 15 de octubre del presente año, fecha en que el SIS establece su cobertura extraordinaria de enfermedades, los pacientes y los hospitales han tenido que asumir los costos no sólo económicos si no de vidas, es bien conocido que las inadecuadas actividades administrativas en salud tienen un costo económico, administrativo  y social que se traduce en pérdida de vidas o diferentes grados de discapacidad.  

Podría concluir que el AUS como tal es una medida que usada de manera racional podría contribuir a disminuir notablemente las inequidades existentes en el actual sistema sanitario y  podría mejorar la salud de la población.

Noviembre 2010

Autor:Gustavo Silva Paredes

gus7772000@gmail.com